經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療高齡前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者的臨床效果

劉笑，劉群

江西省新余市中醫(yī)院 （江西新余 338000）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是多發(fā)于中老年男性的良性疾病，患者的常見臨床癥狀為尿頻、尿急、下尿路梗阻、尿不盡等，嚴(yán)重影響其日常生活和工作。下尿路梗阻可造成尿液中微結(jié)晶、上尿路小結(jié)石等物質(zhì)滯留于膀胱中，繼而產(chǎn)生膀胱結(jié)石[1-3]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是治療BPH合并膀胱結(jié)石患者的常用微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢(shì)[4]。鈥激光碎石術(shù)（holmium laser lithotripsy，HLL）利用高能量瞬間擊碎結(jié)石，對(duì)周圍組織不產(chǎn)生損傷，安全性較高[5]。本研究選取高齡BPH 合并膀胱結(jié)石患者84例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同進(jìn)行分組研究，探討TURP 聯(lián)合HLL 的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2019年11月我院收治的高齡BPH合并膀胱結(jié)石患者84例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各42例。對(duì)照組年齡67～83歲，平均（75.84±2.61）歲；病史1～5年，平均（2.31±0.76）年；單發(fā)結(jié)石28例，多發(fā)結(jié)石14例。試驗(yàn)組年齡68～85歲，平均（76.09±2.11）歲；病史1～5年，平均（2.29±0.81）年；單發(fā)結(jié)石27例，多發(fā)結(jié)石15例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為BPH 合并膀胱結(jié)石；無(wú)手術(shù)禁忌證；未合并其他泌尿系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；凝血功能障礙的患者；既往存在膀胱及前列腺手術(shù)史的患者；無(wú)法耐受手術(shù)治療的患者。

1.2 方法

對(duì)照組行TURP 聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療：麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，直視下于膀胱內(nèi)置入24F 或26F 外鞘電切鏡（北京華康普美科技有限公司，型號(hào)A22021A），觀察膀胱內(nèi)是否存在其他病變，了解膀胱結(jié)石的大小、數(shù)量等信息；撤出電切鏡，留置外鞘，經(jīng)電切鏡外鞘導(dǎo)入輸尿管鏡（青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)8702.534），入水通道處連接0.9%氯化鈉注射液；經(jīng)輸尿管鏡置入氣壓彈道碎石桿，設(shè)定氣壓為2～3 bar，連續(xù)脈沖擊發(fā)，將結(jié)石碎成直徑＜5 mm 的顆粒；隨后連接Ellick 沖洗器，吸凈碎石顆粒；檢查膀胱是否存在出血、穿孔等情況，觀察輸尿管口、膀胱頸、外括約肌、精阜位置，明確切割范圍，切割時(shí)注意避免傷及外括約肌、前列腺包膜；設(shè)置電切功率為120 W，電凝功率為60 W，采用Barnes 方法切除側(cè)葉及中葉，調(diào)低功率后修整創(chuàng)面，應(yīng)用沖洗器沖洗手術(shù)部位，待明確創(chuàng)面無(wú)出血后留置三腔導(dǎo)尿管，將40 ml 水注入氣囊內(nèi)，待牽引壓迫前列腺創(chuàng)面后進(jìn)行固定，持續(xù)沖洗膀胱4 d，術(shù)后第5天拔除導(dǎo)尿管。

試驗(yàn)組行TURP 聯(lián)合HLL 治療：麻醉方式及置入輸尿管鏡的方法同對(duì)照組，調(diào)試鈥激光治療儀（美國(guó)Lumenis 科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，型號(hào)Power Suite ，60 W），設(shè)定激光能量為1.0～1.5 J，頻率為10～15 Hz，經(jīng)輸尿管鏡操作孔置入鈥激光光纖并抵于結(jié)石表面，對(duì)于直徑≤1.5 cm 的結(jié)石可直接啟動(dòng)激光粉碎；對(duì)于直徑＞1.5 cm 或質(zhì)地較硬的結(jié)石，可先于結(jié)石中央鉆孔，隨后沿著孔緣移動(dòng)光纖，擴(kuò)大孔腔，纖頭置于鉆孔內(nèi)持續(xù)激發(fā)，碎裂結(jié)石后使用沖洗器將碎粒沖出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床指標(biāo)[國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分法（international prostate symptom score，IPSS）評(píng)分、最大尿流速（maximum flow rate，Qmax）及殘余尿量]、并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率。（1）IPSS：于術(shù)前及術(shù)后第5天拔除導(dǎo)尿管后進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用0～5分評(píng)分法，總分35分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組結(jié)石殘留、尿道狹窄、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組IPSS 評(píng)分、Qmax、殘余尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第5天拔除導(dǎo)尿管后，試驗(yàn)組IPSS 評(píng)分低于對(duì)照組，Qmax高于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

注：IPSS 為國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分法，Qmax 為最大尿流速

組別 例數(shù) IPSS 評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后第5 天拔除導(dǎo)尿管后對(duì)照組 42 28.84±3.59 16.40±3.08試驗(yàn)組 42 28.91±3.67 8.49±2.14 t 0.088 13.668 P 0.930 0.000組別 例數(shù) Qmax（ml/s）術(shù)前 術(shù)后第5 天拔除導(dǎo)尿管后對(duì)照組 42 8.65±2.43 14.27±3.65試驗(yàn)組 42 8.64±2.50 19.60±2.58 t 0.019 7.728 P 0.985 0.000組別 例數(shù) 殘余尿量（ml）術(shù)前 術(shù)后第5 天拔除導(dǎo)尿管后對(duì)照組 42 161.60±23.40 35.56±4.82試驗(yàn)組 42 162.04±22.92 17.38±4.29 t 0.087 18.259 P 0.931 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較

試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為0.00%，低于對(duì)照組的19.05%（8/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.770，P=0.003）。

3 討論

臨床上將BPH 合并膀胱結(jié)石歸為繼發(fā)性結(jié)石，殘余尿量過多、排尿不暢等因素導(dǎo)致的顆粒物質(zhì)沉積是引發(fā)該病的常見病因，而泌尿系統(tǒng)感染則會(huì)加重病情[6-7]。臨床對(duì)于BPH 合并膀胱結(jié)石患者的治療原則是在切除增生組織的同時(shí)最大限度清除結(jié)石。TURP 是目前治療BPH 患者的經(jīng)典術(shù)式。對(duì)于BPH 合并膀胱結(jié)石患者，既往臨床多采用傳統(tǒng)的切開取石術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者的預(yù)后[6，8-9]。氣壓彈道技術(shù)治療BPH 合并膀胱結(jié)石患者具有成功率高、碎石速度快等優(yōu)勢(shì)，但無(wú)法徹底粉碎硬度較大的結(jié)石，且極易損傷膀胱壁，加之患者多存在泌尿系統(tǒng)感染等癥狀，在置入碎石鉗時(shí)易引發(fā)出血，影響手術(shù)操作[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組IPSS 評(píng)分低于對(duì)照組，Qmax高于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，表明TURP 聯(lián)合HLL 治療高齡BPH 合并膀胱結(jié)石患者的效果較好，可有效提高碎石率，減少殘余尿量，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及疾病復(fù)發(fā)率，利于促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。鈥激光是脈沖式激光的一種，其能量可被結(jié)石表面及結(jié)石中的水分所吸收，進(jìn)而產(chǎn)生巨大的壓力迅速粉碎結(jié)石，因此，HLL 具有術(shù)野清晰、無(wú)出血、碎石速度快、損傷小等優(yōu)勢(shì)。有研究顯示，鈥激光可穿透任何硬度及成分的結(jié)石并將其粉碎成細(xì)小顆粒，有利于及時(shí)排出并徹底清除結(jié)石[12-13]。HLL 操作中，于內(nèi)鞘中更換鈥激光電切環(huán)及光纖，可有效避免損傷膀胱；電切鏡水循環(huán)系統(tǒng)在術(shù)中對(duì)膀胱進(jìn)行連續(xù)性沖洗，既可保證膀胱充盈，還能夠保證術(shù)野清晰，防止損傷膀胱；此外，行HLL 并不影響TURP 的正常進(jìn)行，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷[14]。

綜上所述，TURP 聯(lián)合HLL 治療高齡BPH 合并膀胱結(jié)石患者的療效顯著，有助于恢復(fù)患者的膀胱功能，減少殘余尿量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率。