高壓氧治療卒中后早發(fā)性抑郁的臨床初探

張月榮，張麗萍，劉亞萍,樓燕鳳，金 毅

0 引 言

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)的研究開始于20世紀(jì)70年代，隨著人們生活質(zhì)量的提高，缺血性腦卒中的發(fā)生率較前明顯增加，PSD受到更多關(guān)注。有研究顯示，PSD發(fā)病率為20%～60%，腦卒中后早發(fā)性抑郁狀態(tài)通常是在卒中后1個月內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)生率約占腦卒中的45%左右[1]。卒中后早發(fā)性抑郁狀態(tài)主要表現(xiàn)為興趣下降或缺失、情緒不佳、失眠、悲觀絕望等，嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)患者會產(chǎn)生輕生念頭。另外，卒中后早發(fā)性抑郁狀態(tài)還會對卒中康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響[2]，抑郁狀態(tài)通常伴有情感障礙，減弱患者康復(fù)的動機(jī)和動力，影響患者的肢體康復(fù)，同時增加護(hù)理負(fù)擔(dān)[3]。

卒中后早發(fā)性抑郁狀態(tài)與腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE )能神經(jīng)元代謝障礙有關(guān)。腦卒中患者腦組織缺血將導(dǎo)致5-HT受體敏感性降低，誘發(fā)PSD[4]。以往研究主要集中在高壓氧治療對卒中后的神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，但對PSD的研究較少。高壓氧治療可增加PSD患者的神經(jīng)細(xì)胞攜氧能力，改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，從而發(fā)揮抗抑郁的作用[5]。另外，高壓氧治療還可增加椎基底動脈血氧含量，激活網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，提高缺血組織中超氧化歧化酶、過氧化物酶、谷胱甘肽的含量，這些均有利于PSD的改善[ 6]。因此，本文以腦卒中后早發(fā)性抑郁患者為研究對象，在常規(guī)抗抑郁治療的基礎(chǔ)上，給予高壓氧治療，探討高壓氧對卒中后早發(fā)性抑郁的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年6月至2018年7月的卒中患者70例。以2018年1月開始實(shí)施高壓氧治療為時間截點(diǎn)，將2017年6-12月的35例患者分為對照組，2018年1-7月的35例患者分為高壓氧組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)急性缺血性卒中，發(fā)病1個月后；②卒中發(fā)病1個月后的HAMD評分在7分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有癲癇病史；②有肺大泡或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病病史；③有腦出血或其他出血性疾病病史；④卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS>17分；⑤本次卒中發(fā)病前有明顯抑郁癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2017KY015-01)，所有患者均知情同意。

1.2 方法采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對我院2017年6月至2018年7月住院的急性缺血性卒中患者發(fā)病1個月后進(jìn)行抑郁評估，篩選并納入有早發(fā)性抑郁狀態(tài)的患者。入組患者均給予5-HT和NE雙通道抗藥物度洛西汀治療[7]?；颊叱Ｒ?guī)治療參考《中國缺血性卒中急性期治療指南》實(shí)施：①控制血壓，血糖，血脂等；②預(yù)防藥物一般包括抗血小板(氯吡格雷或阿司匹林)。高壓氧組患者在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施高壓氧治療，2 h/d，分兩階段實(shí)施，中間10 min間隔吸入常壓空氣。高壓氧治療采用大型高壓氧艙，吸高壓氧方案YC32110/0.3-26型醫(yī)用高壓氧艙治療，患者生命體征穩(wěn)定，空氣加至0.2 MPa，全程吸100% 氧氣，穩(wěn)壓60 min, 間隔吸空氣10 min，1次/d，每周治療5～7次，14 d為1個療程，共2個療程，治療10～28次。

1.3 療效評估使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIH Stroke Scale，NIHSS) 評估卒中患者入院時的神經(jīng)功能缺損程度，并使用HAMD量表評估患者入院時的心理狀況，記錄入院時的基線NIHSS及HAMD評分?；颊叩闹委熀蟮?周和4周，再次采用HAMD量表對患者PSD狀態(tài)療效進(jìn)行評估，同時應(yīng)用NIHSS評分評估患者神經(jīng)功能缺損程度。由經(jīng)過培訓(xùn)的2名評定者對患者進(jìn)行HAMD聯(lián)合檢查，一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)果后，2名評定者分別獨(dú)立評分。HAMD 17項(xiàng)評分滿分34分，其中，≤7分無PSD，8～17分可能有PSD，18～24分判定為PSD，≥25分判定為重度抑郁狀態(tài)。PSD治療有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)為HAMD評分<7分或HAMD評分較治療后2周的評分降低4分或以上[8-9]。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較2組患者基線NIHSS評分、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。2組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病病史、有吸煙史等，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表1。

表1 入組患者基線資料比較

2.2 療效比較治療2周與4周后，高壓氧組HAMD評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療2周與4周后，高壓氧組抑郁狀態(tài)治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 入組患者治療前后療效比較

2.3 高壓氧治療有關(guān)不良反應(yīng)本組患者在高壓氧治療方案下，無氣壓傷、氧氣中毒、減壓病、眼底出血等不良反應(yīng)。

3 討 論

卒中后早發(fā)性抑郁狀態(tài)相對較隱蔽，不易發(fā)覺，很多患者由于不善于言辭或不愿與外界溝通交流，抑郁患者易被忽視。腦卒中發(fā)生后，導(dǎo)致腦組織缺血，神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)的廣泛破壞。顳葉、海馬、丘腦等部位是調(diào)節(jié)情感、情緒障礙的主要結(jié)構(gòu)，在卒中發(fā)生后，可出現(xiàn)功能的異常[10-11]。另外，卒中患者白質(zhì)髓鞘受損，影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)，如NE、5-HT、多巴胺等，從而破壞神經(jīng)循環(huán)通路。腦卒中后的抑郁治療包括藥物治療和非藥物治療，常用的藥物為選擇性5-HT再攝取抑制劑及5-HT和NE 雙重再攝取抑劑[12-13]。

高壓氧組患者在常規(guī)的治療基礎(chǔ)上給予4周的高壓氧治療，每次實(shí)施高壓氧治療2 h。常規(guī)抗抑郁藥物起效慢，往往1周才能逐漸起效。本研究發(fā)現(xiàn)，早期輔以高壓氧治療可明顯縮短起效時間，減輕腦卒中患者抑郁的臨床癥狀。高壓氧治療腦卒中后早發(fā)抑郁的可能機(jī)制[14]，第一，改善腦卒中后病灶組織氧供，提高病灶組織氧分壓、氧含量和氧儲備。病灶組織供氧改善后，細(xì)胞能量增多，酸性代謝產(chǎn)物減少，利于細(xì)胞修復(fù)。早期高壓氧治療可改善腦卒中患者的腦微循環(huán)代謝，有利于局部腦組織氧氣供應(yīng)，促進(jìn)病灶周圍正常組織的側(cè)肢血管生成，從而加速正常腦細(xì)胞組織修復(fù)。第二，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，增加營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，利于組織再生。第三，高壓氧治療改善大腦細(xì)胞膜的通透性，降低腦神經(jīng)細(xì)胞組織的腫脹，改善血腦屏障的功能，細(xì)胞內(nèi)Na+、H2O泵的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對缺血性的腦卒中具有保護(hù)作用。第四，增強(qiáng)缺血、缺氧組織中吞噬細(xì)胞的吞噬、消化壞死腦組織的能力。另外，高壓氧可以促進(jìn)多巴胺、5-HT的釋放[15-16]。因此，卒中早期高壓氧治療可減輕焦慮抑郁癥狀。另外，卒中患者的心理疏導(dǎo)和認(rèn)知治療也有重要作用。對患者進(jìn)行卒中的健康教育，讓患者正確認(rèn)識，要有積極的態(tài)度，隨著對卒中的信息提高，或?qū)膊≌_認(rèn)識，抑郁癥狀有所緩解。從認(rèn)知方面、常識方面進(jìn)行疏導(dǎo)，讓患者能夠積極向上的面對目前的卒中有信心、經(jīng)過患者的努力、經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的努力，卒中是可治的、預(yù)后是好的、是可預(yù)防的。

在常規(guī)藥物抗抑郁治療的基礎(chǔ)上給予高壓氧治療，可顯著縮短起效時間，減輕腦卒中患者抑郁的臨床癥狀。腦卒中病情穩(wěn)定后，早期的高壓氧治療具有重要的臨床價值，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來深入探究。