ICU成人危重癥患者血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)

李菁菁，潘文彥，王曉容，趙金萍，蔡詩(shī)凝

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院a.外科監(jiān)護(hù)室；b.護(hù)理部，上海 200032）

正常的血糖水平對(duì)機(jī)體維持生理功能十分重要[1]。 然而，危重癥患者由于各種疾病原因和應(yīng)激狀態(tài)，高血糖的發(fā)生率高達(dá)57.73%，而通過(guò)胰島素治療后，低血糖的發(fā)生率為7.32%[2]。 研究表明[3]高血糖事件的發(fā)生與患者死亡密切相關(guān)， 而低血糖事件的發(fā)生還可能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆的損傷，甚至死亡。不僅如此，血糖波動(dòng)也是影響ICU 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。 血糖管理是改善ICU 患者預(yù)后的重要舉措，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)ICU 成人患者血糖管理的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程。 因此，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外ICU 成人危重癥患者血糖管理的證據(jù)進(jìn)行檢索與匯總分析，旨在為臨床工作提供更加科學(xué)有效的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定循證問(wèn)題 采用PICO 構(gòu)建本研究的循證問(wèn)題，即P(population)：ICU 成人患者；I(intervention)：ICU 成人患者血糖的控制范圍、血糖異常的處理、血糖的監(jiān)測(cè)、質(zhì)量控制等系列管理措施；C（control）：目前常規(guī)ICU 血糖管理措施；O(outcome)：高血糖、低血糖的發(fā)生率。

1.2 檢索策略 按照“6 S”證據(jù)金字塔模型進(jìn)行證據(jù)檢索[5]。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為：Up To Date、BMJ Best Practice、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng) (Guidelines International Network,GIN)、 英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、蘇格蘭院際指南網(wǎng) (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(National Guideline Clearinghouse, NGC)、 加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、美國(guó)危重癥學(xué)會(huì) （Society of Critical Care Medicine,SCCM）、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、Pubmed、EMBASE、Springer、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普網(wǎng)。英文檢索詞為：blood glucose/ hyperglycemia/hypoglycemia/insulin/intensive care patients/critical ill/ICU。 中文檢索詞為：“危重癥”、“重癥監(jiān)護(hù)”、“血糖管理”、“高血糖”、“低血糖”、“胰島素”。 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年6 月30 日。

1.3 證據(jù)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為ICU 成人危重癥患者或在通用指南中涉及ICU成人危重癥患者的部分；內(nèi)容涉及ICU 成人危重癥患者血糖的控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)、管理、質(zhì)量控制的相關(guān)內(nèi)容；研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)；研究語(yǔ)種為中文和英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文的研究；研究類型為指南解讀、草案、節(jié)選、討論稿。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) （1）指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)。 采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE II)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。AGREE II 共有23 個(gè)條目， 每個(gè)條目按1～7 分進(jìn)行評(píng)價(jià)（7 分為很同意，1 分為很不同意），每部分最高可能得分=7 分×評(píng)價(jià)者數(shù)×條目數(shù)，每部分最低可能得分=1 分×評(píng)價(jià)者數(shù)×條目數(shù)[7]。 指南評(píng)價(jià)中每個(gè)領(lǐng)域的得分為該領(lǐng)域中各條目得分的總和， 并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比，其公式為（實(shí)際總分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù)）/（最大可能分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù)）×100%。 根據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化總分具體情況來(lái)判斷指南推薦級(jí)別：A 級(jí)（6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，可直接推薦）；B 級(jí)（得分＜60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，修改后可推薦）；C 級(jí)（得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，暫不推薦）[8]。 （2）專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)意見(jiàn)和專家共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （3）臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。 通過(guò)追溯文獻(xiàn)中各條證據(jù)其所依據(jù)的原始文獻(xiàn)， 采用相應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。 其中隨機(jī)對(duì)照研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)RCT 的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)由4 名具有循證知識(shí)背景的人員獨(dú)立按照相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 其他文獻(xiàn)由2名研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)。當(dāng)證據(jù)之間產(chǎn)生矛盾時(shí)，本研究遵循高質(zhì)量證據(jù)、 循證證據(jù)以及最新發(fā)表證據(jù)為優(yōu)先原則。

1.5 證據(jù)描述及匯總 本研究根據(jù)JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[12]，首先對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，級(jí)別由高到低分為L(zhǎng)evel 1～Level 5共5 個(gè)等級(jí)。在JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，經(jīng)小組討論后確定推薦強(qiáng)度為A 級(jí)（強(qiáng)推薦）或B 級(jí)（弱推薦）。小組成員共5 名， 其中包括1 名護(hù)理博士研究生、1名ICU 護(hù)士長(zhǎng)、1 名ICU 總護(hù)士長(zhǎng)、1 名臨床護(hù)理專家以及1 名ICU 主任醫(yī)師組成。 2 名為中級(jí)職稱、3名為高級(jí)職稱，工作年限為（18.80±8.98）年。 通過(guò)會(huì)議法對(duì)提取的證據(jù)進(jìn)行審核， 并經(jīng)討論表決后給出相應(yīng)的推薦強(qiáng)度。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究共納入11 篇文獻(xiàn)，其中4 篇指南[13-16]、4 篇專家共識(shí)[17-20]、1 篇臨床決策[21]、2 篇證據(jù)總結(jié)[22-23]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4 篇指南[13-16]，各領(lǐng)域具體得分見(jiàn)表2。

表2 納入指南AGREE II 評(píng)分

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4 篇專家共識(shí)[17-20]，各條目得分詳見(jiàn)表3。

表3 納入專家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入2 篇證據(jù)總結(jié)，其中Jayasekara 的證據(jù)總結(jié)[22]提取證據(jù)來(lái)源于Jacobi 等[13]的指南，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。Slade的證據(jù)總結(jié)[23]提取證據(jù)來(lái)自于Merijing 等[24]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]，該文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為：條目4“檢索文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)或資源是否充分？ ”和條目9“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性？ ”為否，條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？ ”、條目8“合并研究的方法是否恰當(dāng)？ ”和條目11“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)？ ”為不清楚，其余條目均為是。

2.2.4 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入1 篇UpToDate 臨床決策[21]，提取證據(jù)來(lái)源于3 篇隨機(jī)對(duì)照研究[25-27]。 3 篇隨機(jī)對(duì)照研究[25-27]的評(píng)價(jià)結(jié)果為：Preiser 等[25]的研究，除條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法？”、條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法？”和條目9 “是否將所有隨機(jī)分配的研究對(duì)象納入結(jié)果分析？”為否外，其余條目均為是。Finfer 等[26]的研究，條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法？ ”和條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法？ ”為否，條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法？ ”和條目7“除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同？”為不清楚，其余條目均為是。 Arabi 等[27]的研究，條目2“是否做到了分配隱藏”、條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法？ ”和條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法？ ”為否，條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法？ ”為不清楚外，其余條目均為是。

2.3 最佳證據(jù)匯總 本研究基于危重癥患者以及危重癥亞組疾病對(duì)ICU 成人患者血糖管理最佳證據(jù)進(jìn)行匯總，主要從血糖控制目標(biāo)、血糖監(jiān)測(cè)、高血糖的管理、低血糖的管理、膿毒癥患者管理和質(zhì)量控制6 方面進(jìn)行綜合，形成了19 條最佳證據(jù)，具體見(jiàn)表4。

表4 ICU 成人危重癥患者血糖管理最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表4

3 證據(jù)匯總及分析

3.1 血糖控制目標(biāo) 證據(jù)1-2 總結(jié)了ICU 患者的血糖控制目標(biāo)。 多項(xiàng)RCT 結(jié)果顯示，強(qiáng)化胰島素治療組（intensive insulin therapy, IIT）與常規(guī)血糖控制組相比低血糖發(fā)生率明顯提高[25-27]，除此之外，NICESUGAR 實(shí)驗(yàn)結(jié)果還顯示IIT 組的90 d 死亡率明顯上升[26]。 雖然上述研究中對(duì)于常規(guī)血糖控制目標(biāo)略有不同，但目前相關(guān)指南和專家共識(shí)都推薦ICU 成人患者的血糖控制范圍應(yīng)在7.8～10 mmol/L[15，20-21]。 不僅如此，在國(guó)內(nèi)指南上還指出，對(duì)于低血糖易感者可以根據(jù)患者的臨床狀態(tài)及合并癥狀況給予個(gè)體化血糖控制目標(biāo)[15]。

3.2 血糖監(jiān)測(cè) 證據(jù)3-5 總結(jié)了ICU 患者血糖監(jiān)測(cè)的相關(guān)證據(jù)。 血糖測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)是中心實(shí)驗(yàn)室檢查[18]，盡管如此，對(duì)于ICU 患者來(lái)說(shuō)中心實(shí)驗(yàn)室檢查可能無(wú)法快速、及時(shí)反饋患者血糖信息，因此共識(shí)中推薦使用ICU 內(nèi)的血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)更為妥當(dāng)，且對(duì)于ICU 患者優(yōu)先選擇動(dòng)脈留置導(dǎo)管進(jìn)行采樣，當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管不能使用時(shí)選擇靜脈血標(biāo)本， 當(dāng)患者疾病嚴(yán)重程度不需要留置動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)可選擇毛細(xì)血管血樣檢測(cè)[19]。 同時(shí)，多項(xiàng)研究結(jié)果也顯示了對(duì)于休克、水腫、使用血管加壓藥或低血壓患者采用床旁指尖監(jiān)測(cè)對(duì)血糖結(jié)果存在差異[28-30]，共識(shí)中還指出建議對(duì)可疑低血糖患者也不推薦指尖毛細(xì)血管監(jiān)測(cè)[18]。

3.3 高血糖的管理 證據(jù)6-11 總結(jié)了ICU 患者高血糖管理的相關(guān)證據(jù)。 1 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血糖<10 mmol/L 的患者90 d 病死率明顯小于血糖控制在4.5～6 mmol/L 的患者[26]，因此，當(dāng)患者血糖值>10 mmol/L 應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。 指南中建議采用程序化的方案[13]，同時(shí)，1 項(xiàng)納入24 篇研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出護(hù)士作為ICU 血糖管理的執(zhí)行者，方案被護(hù)士所接受是成功實(shí)施的關(guān)鍵[24]。 在胰島素選擇上，1 篇臨床決策[21]和1 篇共識(shí)[20]都推薦優(yōu)先選擇短效胰島素，且以1 U/mL 的胰島素靜脈微量泵來(lái)控制患者血糖[13]。 本研究納入的文獻(xiàn)中有3 篇提到了ICU 患者血糖監(jiān)測(cè)頻率且各有不同[13,20,23]，值得注意的是在多項(xiàng)監(jiān)測(cè)頻率為4 h 的方案中低血糖的發(fā)生率超過(guò)10%[25,31]，因此推薦對(duì)于ICU 患者血糖的監(jiān)測(cè)頻率為1～2 h， 但在臨床工作中仍應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 指南中還指出建議根據(jù)患者既往胰島素注射情況和碳水化合物的攝入量來(lái)計(jì)算胰島素治療的初始和維持劑量，對(duì)于特殊ICU 患者人群可采用皮下注射胰島素的方法[13]，1 篇共識(shí)中詳細(xì)提到當(dāng)患者病情穩(wěn)定并且開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食時(shí)， 可逐漸將胰島素治療方式由靜脈輸注過(guò)渡至皮下注射[20]。

3.4 低血糖的管理 證據(jù)12-15 總結(jié)了ICU 患者低血糖的管理。目前，很多研究都發(fā)現(xiàn)低血糖與死亡率密切相關(guān)。在共識(shí)[18]中提到，多項(xiàng)研究指出ICU 內(nèi)易引起低血糖的因素有持續(xù)性的血液濾過(guò)、糖尿病、機(jī)械通氣、膿毒血癥、使用胰島素和正性肌力藥物以及腦損傷[32-33]。 1 篇來(lái)自于JBI 證據(jù)總結(jié)中的專家共識(shí)提出形成的胰島素輸注方案必須具有安全性、有效性和較低的低血糖發(fā)生率[17]。當(dāng)患者發(fā)生低血糖事件時(shí)，1 篇指南中指出應(yīng)立即停止胰島素輸注，并給予10～20 g 50%葡萄糖以防止進(jìn)一步低血糖的發(fā)生[13]。同時(shí)1 項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示延時(shí)測(cè)量血糖會(huì)增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[34]，還有研究指出ICU 患者由于缺乏特異性體征和無(wú)法發(fā)現(xiàn)的早期預(yù)警體征增加了嚴(yán)重低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]，因此當(dāng)?shù)脱鞘录l(fā)生時(shí)，應(yīng)縮短監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)糾正低血糖。

3.5 膿毒癥患者的管理 證據(jù)16 總結(jié)了ICU 患者中的一個(gè)重要亞型膿毒血癥患者的血糖管理。 國(guó)內(nèi)[16]和國(guó)外[14]的膿毒血癥指南都對(duì)患者的血糖管理提出了建議且推薦意見(jiàn)相同， 都指出了建議每1～2 h 進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，連續(xù)2 個(gè)血糖值>10 mmol/L 啟動(dòng)胰島素治療， 直至血糖值和胰島素用量穩(wěn)定后每4 h 監(jiān)測(cè)使用胰島素患者的血糖。 由于膿毒血癥患者糖代謝并非相同， 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和應(yīng)用兒茶酚胺的患者需注意低血糖的發(fā)生[26]。

3.6 質(zhì)量控制 證據(jù)17-19 總結(jié)了ICU 血糖質(zhì)量控制的相關(guān)內(nèi)容。 所有證據(jù)均來(lái)自于2 篇專家共識(shí)[18-19]， 證據(jù)對(duì)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備和ICU 血糖管理的質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行了描述， 強(qiáng)調(diào)了在進(jìn)行血糖管理方案實(shí)施前進(jìn)行人員培訓(xùn)的重要性， 要求通過(guò)工作人員和患者血糖相關(guān)的各方面指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 結(jié)論

對(duì)于ICU 患者來(lái)說(shuō)，良好的血糖控制對(duì)患者有重要的意義。就目前看來(lái)，國(guó)內(nèi)尚未有專門針對(duì)ICU患者的血糖管理指南或共識(shí)。因此，本研究一共給出了19 條證據(jù)就ICU 血糖管理中的血糖控制目標(biāo)、血糖的監(jiān)測(cè)、高血糖的管理、低血糖的管理、膿毒癥患者的管理以及質(zhì)量控制6 個(gè)方面進(jìn)行了總結(jié)，具有一定的參考價(jià)值。 但本研究中仍有推薦意見(jiàn)來(lái)自專家共識(shí)，證據(jù)等級(jí)較低，需要開(kāi)展原始研究。 在證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用的過(guò)程中， 研究者仍應(yīng)結(jié)合臨床的實(shí)際情況，形成本土化的ICU 血糖管理方案，減少血糖相關(guān)不良事件的發(fā)生。