血管結(jié)扎與栓塞術(shù)治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的療效比較

胡方慧　全啟花　鄒曉紅

【摘要】目的：比較血管結(jié)扎與栓塞術(shù)治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床療效。方法：回顧性分析本院產(chǎn)科2015年1月-2019年1月期間住院的60例子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者病歷資料，根據(jù)止血措施不同分為兩組，子宮動(dòng)脈結(jié)扎組（30例）采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血，盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)組（30側(cè)）采用盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。比較兩組患者止血總有效率及術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、出血時(shí)間、止血時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：子宮動(dòng)脈結(jié)扎組止血總有效率為86.67%，盆腔動(dòng)脈栓塞組止血總有效率為90.0%，兩組止血總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）：盆腔動(dòng)脈栓塞組術(shù)中出血量少于子宮動(dòng)脈結(jié)扎組，手術(shù)操作時(shí)間、出血時(shí)間、止血時(shí)間均短于子宮動(dòng)脈結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：子宮動(dòng)脈結(jié)扎和盆腔動(dòng)脈栓塞治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血均可獲得良好的止血效果，但盆腔動(dòng)脈栓塞的術(shù)中出血量更少、手術(shù)操作時(shí)間更短、止血速度更快。

【關(guān)鍵詞】子宮動(dòng)脈結(jié)扎;盆腔動(dòng)脈栓塞;子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是一種常見(jiàn)于產(chǎn)科的急危重癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，此時(shí)孕產(chǎn)婦血壓、循環(huán)系統(tǒng)血容量均明顯下降，最終因失血性休克而死亡，其中子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血是主要類(lèi)型。目前臨床主要采用藥物或手術(shù)措施治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，當(dāng)止血藥物效果不佳時(shí)常實(shí)施子宮切除術(shù)，但會(huì)對(duì)患者生理、心理均造成嚴(yán)重不利影響。因此如何在保留子宮的前提下選擇精準(zhǔn)有效的止血措施成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。子宮動(dòng)脈結(jié)扎和盆腔動(dòng)脈栓塞是基于子宮動(dòng)脈血管的止血方法，其主要通過(guò)結(jié)扎或栓塞等途徑有效阻斷患者子宮動(dòng)脈的血液供給，最終達(dá)到止血的治療目的。相關(guān)研究認(rèn)為，上述兩種方法均可獲得較好的止血效果，但仍存在某些爭(zhēng)議。因此本研究旨在比較子宮動(dòng)脈結(jié)扎與盆腔動(dòng)脈栓塞治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的效果，從而為產(chǎn)科醫(yī)生選擇最佳的止血措施提供有效依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院產(chǎn)科2015年1月至2019年1月期間住院行剖宮產(chǎn)術(shù)的60例子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者病歷資料，根據(jù)止血措施不同分為兩組，子宮動(dòng)脈結(jié)扎組（30例），年齡25～35歲，平均年齡（31.7±6.3）歲，孕次2～4次，平均孕次（3.3±1.0）次，孕周34～36歲，平均孕周（36.2±1.1）周，初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦11例;盆腔動(dòng)脈栓塞組（30例）：年齡25～35歲，平均年齡（32.2±5.8）歲，孕次2～4次，平均孕次（3.1±1.2）次，孕周34～36歲，平均孕周（36.1±1.3）周，初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。兩組患者臨床基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者年齡均大于18歲，且均為單胎妊娠;③所有患者均行剖宮產(chǎn)術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨有妊娠相關(guān)并發(fā)癥的患者;②合并有重要臟器功能障礙、凝血功能障礙或精神異常的患者;③臨床資料缺乏的患者。

1.3治療方法

子宮動(dòng)脈結(jié)扎組：患者采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)治療前常規(guī)消毒鋪巾準(zhǔn)備，經(jīng)手術(shù)切口進(jìn)入腹腔內(nèi)，提起子宮及其下段部位，剪開(kāi)子宮闊韌帶前葉，從而將子宮動(dòng)脈充分暴露，在子宮闊韌帶內(nèi)側(cè)部位血管組織不豐富或無(wú)血管組織部位處，從后方向前方穿過(guò)后對(duì)子宮動(dòng)脈予以結(jié)扎處理。觀察動(dòng)脈遠(yuǎn)端部位是否還存在搏動(dòng)，如無(wú)搏動(dòng)情況則提示子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)成功，可將腹腔鏡撤出并縫合手術(shù)切口。盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)組：采用Seldinger操作方法經(jīng)皮穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，將5F導(dǎo)管置入腹主動(dòng)脈根部，注入造影劑后顯示盆腔血管組織，同時(shí)還可檢查出出血的動(dòng)脈及部位，從而及時(shí)栓塞子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈，栓塞手術(shù)結(jié)束后采用數(shù)字減影造影術(shù)確定動(dòng)脈血管的栓塞效果，在確認(rèn)止血效果良好后縫合手術(shù)切口。

1.4止血療效評(píng)估

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者止血療效予以判斷，顯效：手術(shù)結(jié)束后出血停止，各項(xiàng)生命體征相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍內(nèi);有效：手術(shù)結(jié)束后出血量明顯下降，每小時(shí)出血量小于50 mL，各項(xiàng)生命體征相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，且每小時(shí)尿量大于30 mL;無(wú)效：手術(shù)結(jié)束后仍有出血，每小時(shí)出血量大于50 mL，各項(xiàng)生命體征相關(guān)指標(biāo)未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，甚至有惡化傾向，且每小時(shí)尿量小于30 mL或無(wú)尿。止血總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、出血時(shí)間及止血時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行X²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者止血療效比較

子宮動(dòng)脈結(jié)扎組止血總有效率為86.67%，盆腔動(dòng)脈栓塞組止血總有效率為90.0%，兩組止血總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

盆腔動(dòng)脈栓塞組術(shù)中出血量少于子宮動(dòng)脈結(jié)扎組，手術(shù)操作時(shí)間、出血時(shí)間、止血時(shí)間均短于子宮動(dòng)脈結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

產(chǎn)后出血以腹腔、陰道等部位大量出血為主要臨床癥狀，其誘發(fā)因素主要為：子宮收縮乏力、胎盤(pán)組織異常殘留、軟產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷、某些疾病所致凝血功能?chē)?yán)重障礙等。目前常規(guī)治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血包括保守治療、外科手術(shù)治療，其中保守治療措施主要有藥物促進(jìn)宮縮運(yùn)動(dòng)、藥物止血、補(bǔ)充凝血細(xì)胞因子、按摩子宮止血、無(wú)菌紗條填塞宮腔止血等，同時(shí)靜脈輸注大量血紅細(xì)胞溶液等。多數(shù)患者經(jīng)上述保守措施可獲得有效止血，仍有部分患者無(wú)明顯止血效果而采取外科手術(shù)止血，但此種方法對(duì)患者生殖系統(tǒng)可造成嚴(yán)重的損傷，且手術(shù)步驟復(fù)雜，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性。因此應(yīng)盡快尋找一種止血速度快、機(jī)體損傷程度相對(duì)較輕的止血措施。

子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是分娩期間縫扎患者兩側(cè)子宮動(dòng)脈血管的止血方法，手術(shù)操作步驟較為簡(jiǎn)單，對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)及醫(yī)療儀器設(shè)備的要求較低，但止血效果明顯，患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)率相對(duì)較高。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可對(duì)患者子宮動(dòng)脈血管予以直接結(jié)扎，進(jìn)而有效止血，整個(gè)手術(shù)過(guò)程具有微創(chuàng)手術(shù)治療的特征，不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的二次損傷。由于此方法對(duì)操作技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備要求不高，故廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后止血患者。近些年隨著介入放射術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療設(shè)備的逐漸改進(jìn)，盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)也廣泛用于產(chǎn)后出血治療，其可明顯降低子宮動(dòng)脈血管內(nèi)壓力，使得血管內(nèi)血流速度顯著性減緩，再予以局部壓力作用后可使得血管內(nèi)血液出現(xiàn)凝固，進(jìn)而形成血管內(nèi)血栓，最終獲得止血的治療效果。盆腔動(dòng)脈血管栓塞使用的吸收性明膠海綿具有無(wú)毒、無(wú)抗原性特點(diǎn)，術(shù)后3周即可被機(jī)體所吸收，栓塞的血管組織可逐漸恢復(fù)至正常情況。此外，吸收性明膠海綿在栓塞血管組織的同時(shí)，還可確保毛細(xì)血管平面的側(cè)支循環(huán)處于通暢狀態(tài)，使得術(shù)后子宮壁不會(huì)出現(xiàn)缺血性壞死病理改變，最終保障產(chǎn)婦的生育功能。但此種方法對(duì)術(shù)者的操作技巧及醫(yī)療設(shè)備具有較高的要求，醫(yī)療費(fèi)用也相對(duì)較高。本研究顯示，子宮動(dòng)脈結(jié)扎組和盆腔動(dòng)脈栓塞組的止血總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩者治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的效果相似，均可作為治療作為子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的常規(guī)方法。研究還發(fā)現(xiàn)，盆腔動(dòng)脈栓塞組術(shù)中出血量少于子宮動(dòng)脈結(jié)扎組，手術(shù)操作時(shí)間、出血時(shí)間、止血時(shí)間均短于子宮動(dòng)脈結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示盆腔動(dòng)脈栓塞與子宮動(dòng)脈結(jié)扎比較，前者術(shù)中出血量更少、手術(shù)操作時(shí)間更短、止血速度更快，盆腔動(dòng)脈栓塞可更好促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，子宮動(dòng)脈結(jié)扎和盆腔動(dòng)脈栓塞治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血均可獲得良好的止血效果，但盆腔動(dòng)脈栓塞的術(shù)中出血量更少、手術(shù)操作時(shí)間更短、止血速度更快，但醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)際工作中還應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇最佳的止血措施。