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      小于2 cm單發(fā)性腎結石3種手術方法比較

      2021-07-06 10:18:08朱瑞龍蔡超吳榮海徐煒鄧碩陳偉文
      國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報 2021年9期
      關鍵詞:單發(fā)軟鏡腎鏡

      朱瑞龍 蔡超 吳榮海 徐煒 鄧碩 陳偉文

      江門市中心醫(yī)院泌尿外科,廣東 529000

      相關指南推薦,對小于2 cm的單發(fā)性腎結石,體外沖擊波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy,ESWL)和輸尿管軟鏡碎石術(retrograde intrarenal surgery,RIRS)為首選治療方法。然而,ESWL治療效果因結石大小、硬度、位置和腎盂腎盞解剖結構等因素影響而異[1-2];RIRS一期手術成功率受輸尿管軟條件影響,對腎下盞結石效果較差,且其器械成本較高,學習曲線較長,不易推廣[3]。近年來,超微通道經(jīng)皮腎鏡和4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡的出現(xiàn)[4-6],使小于2 cm的單發(fā)性腎結石的治療有了更多的選擇。本研究回顧性分析本院自2018年1月至2019年12月收治的123例1~2 cm單發(fā)性腎結石患者資料,分組分別行超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術和4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術,治療效果滿意,現(xiàn)總結如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月于本院就診的1~2 cm的單發(fā)性腎結石患者的臨床資料。納入標準:年齡在18~85歲,男女均可;經(jīng)CT檢查確定為單發(fā)性腎結石,最大直徑為1~2 cm;患者明白并自愿參與研究過程;排除手術禁忌證。共選取符合上述納入標準的患者123例,分為超微通道經(jīng)皮腎鏡組、輸尿管軟鏡組和4.8F可視腎鏡組。超微通道經(jīng)皮腎鏡組40例,男24例,女16例,年齡(53.7±9.8)歲,結石直徑(1.7±0.2)cm,CT值(1 099.8±297.8)Hu;輸尿管軟鏡組42例,男24例,女18例,年齡(53.3±11.7)歲,結石直徑(1.6±0.3)cm,CT值(999.2±388.4)Hu;可視腎鏡組41例,男20例,女21例,年齡(55.8±11.3)歲,結石直徑(1.6±0.4)cm,CT值(1 001.7±345.3)Hu。3組患者術前臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表1)。所有患者術前行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、中段尿培養(yǎng)等檢驗,計算機體層攝影尿路造影明確結石位置及大小、CT值、腎積水情況。術前應用敏感或廣譜抗生素治療至少1 d。

      表1 3組單發(fā)性腎結石患者的一般臨床資料比較

      1.2 手術方法 超微通道經(jīng)皮腎鏡組:患者取截石位,患側輸尿管鏡下逆行留置F5輸尿管導管,留置尿管。改俯臥位,B超引導下穿刺目標腎盞,置入斑馬導絲,用筋膜擴張器將通道擴張至F12或F14,置入“卜”形鞘并連接負壓吸引,置入小兒輸尿管鏡(F4.5/6.5),以鈥激光碎石,將結石碎片化,經(jīng)“卜”形鞘吸引至結石收集瓶,選擇性留置雙J管(不確定結石碎片已完全清除或有明顯出血者),不留置腎造瘺管。輸尿管軟鏡組:患者取截石位,輸尿管硬鏡(F8/9.8)進入患側輸尿管,置入超滑導絲,沿導絲置入F12/14軟鏡外鞘至腎盂,沿外鞘直視下置入一體化電子輸尿管軟鏡,采用人工注水方法保持視野清晰,以鈥激光碎石,將結石粉末化,術后留置雙J管及尿管。4.8F可視腎鏡組:患者取截石位,患側輸尿管留置F5輸尿管導管,留置尿管。改俯臥位,以結石所在的腎盞穹窿部為穿刺目標,超聲引導,用4.8F可視穿刺針進行全程直視下穿刺進入目標腎盞,見到結石后,連接可視腎鏡系統(tǒng),以鈥激光將結石粉末化并未沖至腎盂,不留置雙J管及腎造瘺管。所有手術主刀為副主任醫(yī)師以上并具有多年相關手術臨床經(jīng)驗的醫(yī)師執(zhí)行。

      1.3 觀察指標 統(tǒng)計手術時間(超微通道經(jīng)皮腎鏡組從穿刺到縫合皮膚的時間,輸尿管軟鏡組從輸尿管硬鏡進入至成功留置尿管的時間,可視腎鏡組從穿刺到拔出穿刺針的時間)、術中出血量(術后2 h查血常規(guī)對比術前Hb的下降值)、術后住院時間、術后2 d復查CT,術后1個月復查KUB,參照≤4 mm定義為無臨床意義的殘余結石,判斷近期和遠期結石清除率,觀察術后24 h生命體征,術后2 h復查血白細胞計數(shù)、降鈣素原等炎性指標,出現(xiàn)以下任意兩項認為出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS):(1)體溫>38℃或<36℃;(2)脈搏>90次/min;(3)呼吸>20次/min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg(4.3 kPa,1 mmHg=0.133 kPa);(4)白細胞計數(shù)(WBC)>12×109/L或WBC<3×109/L或未成熟白細胞≥10%。

      1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示,比較采用單方向方差分析;偏態(tài)分布計量資料以M(P25,P75)表示,采用秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗);計數(shù)資料用率表示,比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結 果

      所有患者手術順利完成,均無輸血,未發(fā)生石街、遲發(fā)出血、臟器損傷、尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。3組間術中術后效果、術后結石清除率與炎性指標發(fā)生率比較見表2~3。手術時間輸尿管軟鏡組最長,超微通道經(jīng)皮腎鏡組與可視腎鏡組差異無統(tǒng)計學意義;術后Hb下降值超微通道經(jīng)皮腎鏡組最大,輸尿管軟鏡組與可視腎鏡組差異無統(tǒng)計學意義;術后住院時間輸尿管軟鏡組最長,超微通道經(jīng)皮腎鏡組與4.8F可視腎鏡組差異無統(tǒng)計學意義;術后第2天結石清除率超微通道經(jīng)皮腎鏡組最高,輸尿管軟鏡組與可視腎鏡組差異無統(tǒng)計學意義;術后1個月結石清除率超微通道經(jīng)皮腎鏡組和可視腎鏡組最高,組間差異無統(tǒng)計學意義,輸尿管軟鏡組最低;術后高熱、WBC與PCT等炎性指標異常的發(fā)生率均以超微通道經(jīng)皮腎鏡組最低。

      表2 3組單發(fā)性腎結石患者術中、術后效果比較

      表3 3組單發(fā)性腎結石患者術后結石清除率與炎性指標發(fā)生率比較[例(%)]

      3 討 論

      美國泌尿外科學會(AUA)和歐洲泌尿外科學會(EAU)指南推薦,對于小于2 cm的單發(fā)性腎結石,ESWL和輸尿管軟鏡為首選治療方法,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)雖然結石清除率高,但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高,僅作為小于2 cm腎結石的二線治療方法。然而最近10年,人們的微創(chuàng)觀念日益增強,各種新型微創(chuàng)技術的誕生,使小于2 cm單發(fā)性腎結石的治療有了新的選擇。如何以更小的創(chuàng)傷,更低的并發(fā)癥發(fā)生率,取得更高的結石清除率成為了學者們不斷進取的方向。本院應用超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術和4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術分別治療小于2 cm的單發(fā)性腎結石,治療效果滿意,均能達到微創(chuàng)目的,遠期結石清除率分別達到95.0%、73.8%和90.2%,無輸血病例,未發(fā)生石街、遲發(fā)出血、臟器損傷、尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。

      超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術最早由我國曾國華等[4]在2013年提出,以10~12F帶吸引功能的“卜”型鞘作為通道,利用外徑為7F的超細腎鏡碎石,并借助負壓吸引器將碎石屑吸出。該術式最大的特點在于其通道僅為12~14F,相較于傳統(tǒng)PCNL,減少通道橫截面,能有效降低術中及術后出血的發(fā)生率[7];同時,“卜”型鞘連接負壓吸引,主動清除結石碎片,維持術中腎盂內低壓,保持術野清晰,縮短手術時間,提高結石清除率,降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率。此外,該術式可實現(xiàn)完全“無管化”,即不留置雙“J”管和腎造瘺管,縮短術后住院時間,減輕管道對患者帶來的不適與經(jīng)濟負擔。術中確認無結石殘留、灌注水比較清亮、仔細檢查腎盞腎盂無撕裂、穿刺通道無動脈性噴血、術前感染指標無明顯升高、無合并UPJ狹窄或輸尿管中下段梗阻的患者,可實施“無管化”。本組患者近期和遠期結石清除率均最高,所有病例均未輸血,未出現(xiàn)遲發(fā)性出血病例,發(fā)熱、WBC升高以及PCT等炎性指標異常的發(fā)生率均為最低。然而,10~12F的通道雖小,但畢竟存在體表傷口,雖未出現(xiàn)大出血病例,但相對另外兩種術式仍有較多的出血,成為了此術式的美中不足,分析原因可能與相對較大的通道對腎臟形成的創(chuàng)傷和實施無管化時腎臟傷口失去壓迫止血有關。

      輸尿管軟鏡碎石術經(jīng)自然通道入路,微創(chuàng)與低出血風險是其最大的優(yōu)點,尤其是在一些孤立腎、肥胖、凝血功能障礙等特殊患者治療方面有一定的優(yōu)勢[8-9]。然而,輸尿管軟鏡的成功率以及結石清除率受腎臟解剖結構影響,漏斗角度陡峭(<45°)、漏斗寬度較小(<5 mm)、IW漏斗長度較長(>10 mm)的患者,會明顯增加輸尿管軟鏡的難度[10]。雖然軟鏡裸鏡狀態(tài)下可以進入大部分腎盞,但置入鈥激光之后,其末端的彎曲度會變小,導致手術視野不完全,影響了碎石效率與結石清除率。此外,術后感染也是輸尿管軟鏡容易發(fā)生的并發(fā)癥,術前存在明顯的尿路感染、手術時間過長、術中沖洗液流量過多和壓力過大,均為術后感染的危險因素[11]。本組患者術中出血量最低,創(chuàng)傷最小,但近期和遠期結石清除率均不及超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術組,且體溫、WBC、PCT等炎性指標異常發(fā)生率為最高,雖未發(fā)生嚴重的尿源性膿毒血癥,但相比于超微通道PCNL,輸尿管軟鏡仍然存在較高的術后感染風險。

      4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術最早由美國Desai等[6]在2011年提出,在全程可視化穿刺后,不行通道擴張,僅使用F4.85外鞘完成碎石,由于操作通道僅有F4.85,體表傷口和對腎實質的損傷微乎其微,使其在微創(chuàng)性方面可以與輸尿管軟鏡相媲美。該系統(tǒng)主要優(yōu)勢在于穿刺全程可視,可避免損傷血管及周圍重要臟器,防止穿刺過深;穿刺無死角,不受漏斗角度、漏斗寬度、IW漏斗長度以及輸尿管條件影響,對于不適合ESWL與輸尿管軟鏡治療的患者仍能提供治療方法[12],也能為傳統(tǒng)PCNL無法處理的平行盞展提供輔助治療[13]。然而,受制于通道大小,該系統(tǒng)不能自主清除結石,也不能保持良好的灌注水循環(huán),容易導致腎盂內壓力過高容易增加尿源性膿毒血癥的風險。本組患者術中出血量最低,與輸尿管軟鏡組比較差異無統(tǒng)計學意義,近期結石清除率不及超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術組,但得益于術中主動把結石粉末沖至腎盂,并且不留置雙J管,增加了術后排石的機會,使得其遠期結石清除率與超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術組相當。然而,本組體溫、WBC、PCT等炎性指標異常發(fā)生率為最高,雖未發(fā)生嚴重的尿源性膿毒血癥,但仍然存在較高的術后感染風險。

      綜上所述,超微通道經(jīng)皮腎鏡有更高的結石清除率和更低的感染風險;輸尿管軟鏡和4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡則有更少的出血和更低的創(chuàng)傷;4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡在穿刺過程中有優(yōu)勢,不受腎臟與輸尿管條件影響,3種方法均療效良好、安全,值得臨床推廣。

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