不同溫度膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術治療KOA的療效研究*

袁宏杰，王宇峰，徐小青，俞金李，胡佩佩

(南通市中醫(yī)院：1.疼痛科；2.放射科；3.超聲科，江蘇 南通 226000)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎(KOA)是臨床上很常見的疾病。KOA疼痛患者經(jīng)保守治療無效時，需要行膝關節(jié)置換術。同時，有手術禁忌證或不愿意手術的KOA患者較多，且多為老年患者[1-2]。這部分患者多合并糖尿病、高血壓、冠心病等，需要通過行走等活動控制病情。KOA疼痛給該類患者生活質量和健康狀況的影響是非常大的。因此，尋找新的、控制KOA疼痛的微創(chuàng)治療方法在臨床上較為迫切。膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術是治療KOA疼痛的有效方法[3]。射頻熱凝術是依靠射頻尖端所產(chǎn)生的熱量進行神經(jīng)毀損。既往基礎研究表明，60～80 ℃的射頻熱凝可以毀損Aδ和C纖維介導的痛覺信號傳遞，而保留Aα、Aβ纖維介導的本體感覺和運動信號傳遞[4]。在治療過程中，射頻尖端所設定的溫度很關鍵，如溫度過低，不能產(chǎn)生神經(jīng)毀損，且容易復發(fā)；而溫度過高，有可能產(chǎn)生神經(jīng)損傷后疼痛并發(fā)癥[5]。本研究探討了不同溫度下射頻熱凝術的治療效果，旨在為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年4月本院門診就診的KOA患者60例，隨機分為A、B、C組，由于部分患者隨訪過程中脫落，最終A組為19例，B組為17例，C組為20例。納入標準 ：(1)經(jīng)臨床診斷為KOA；(2)行走時視覺模擬量表(VAS)評分大于3分；(3)Kellgren-Lawrence 分級為Ⅱ～Ⅳ級(根據(jù)X線片分級)；(4)已接受物理治療、藥物治療和關節(jié)腔注射治療等保守治療，未有明顯療效；(5)存在嚴重糖尿病、高血壓、心臟病等手術禁忌證，或拒絕行膝關節(jié)置換術等治療；(6)已簽署知情同意書；(7)診斷性阻斷試驗陽性。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)已接受膝關節(jié)手術治療；(3)免疫原因引起的膝關節(jié)炎；(4)3個月內接受過關節(jié)腔注射治療；(5)膝關節(jié)腔感染；(6)精神異常；(7)言語溝通障礙；(8)體內有心臟起搏器；(9)不宜納入本研究。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2方法

1.2.1解剖定位 膝關節(jié)內上神經(jīng)繞過脛骨干，在大收肌肌腱和股骨內側髁之間行走，然后在內收肌結節(jié)1 cm處下行。穿刺定位位于內側股骨干與股骨髁交界處骨面。內下神經(jīng)位于脛骨內側髁水平，從內側副韌帶深面穿出。穿刺定位位于內側脛骨干與脛骨髁交界處骨面。內收肌結節(jié)和內側副韌帶分別是內上神經(jīng)和內下神經(jīng)超聲下阻滯的標志。外上神經(jīng)在橈股骨干外側骨面走行，穿股骨干與股骨髁交界骨面，往腹側足側走行。穿刺定位于外側股骨干與股骨髁交界骨面。膝關節(jié)外下神經(jīng)由于太過鄰近腓總神經(jīng)，為了避免誤傷腓總神經(jīng)，一般不實施外下神經(jīng)的射頻熱凝。一般上述神經(jīng)均有相伴行的營養(yǎng)血管。

1.2.2穿刺操作 患者仰臥于治療臺，常規(guī)消毒和鋪巾。將超聲探頭放置于相關的解剖位置，縱行安放于相應的靶區(qū)域骨面，利用多普勒超聲探測神經(jīng)的伴行神經(jīng)，給予平面內或平面外法穿刺。到達靶區(qū)域血管鄰近的骨面，即為穿刺成功。利用射頻儀的神經(jīng)探測功能給予50 Hz、0.3 mV刺激，能刺激出放射至膝關節(jié)內的麻刺感，說明穿刺成功。若未刺激出麻刺感，可調整針尖位置，繼續(xù)刺激。

1.2.3射頻操作 穿刺成功后，給予1%利多卡因1 mL局部麻醉。采用21G射頻套管針，A、B、C組分別給予65、75、85 ℃的標準射頻，持續(xù)時間3 min。穿刺完畢后，拔出穿刺針，貼無菌敷貼。

1.2.4觀察指標 分別于治療前及術后1、3、6個月評估靜息狀態(tài)下與行走狀態(tài)下VAS評分和西安大略和麥馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC)評分，以及并發(fā)癥(神經(jīng)損傷后疼痛、術后感染、術區(qū)血腫等)發(fā)生情況?；颊咝凶郀顩r下VAS評分大于3分時定義為疼痛復發(fā)。

2 結 果

2.13組靜息狀態(tài)下與行走狀態(tài)下VAS評分及WOMAC評分比較 3組術后1、3、6個月靜息狀態(tài)下VAS評分(A組術后6個月除外)、行走狀態(tài)下VAS評分(A組術后6個月除外)及WOMAC評分(A組術后3、6個月除外)分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2～4。

表2 3組靜息狀態(tài)下VAS評分比較分)

表3 3組行走狀態(tài)下VAS評分比較分)

表4 3組WOMAC評分比較分)

2.23組并發(fā)癥發(fā)生及復發(fā)情況比較 半年隨訪期間，3組未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷后疼痛、局部血腫等并發(fā)癥。3組術后1個月復發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而術后3、6個月復發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組復發(fā)情況比較(n)

3 討 論

膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術在臨床上常用于老年KOA患者，尤其適用于病變較為嚴重，且休息、非甾體藥物口服、玻璃酸鈉注射等保守治療無效的老年KOA患者[5-6]。采用經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術，毀損膝關節(jié)外周感覺神經(jīng)，從而達到阻斷痛覺信號傳導而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。射頻熱凝術的原理是采用60 ℃以上的溫度，使神經(jīng)組織蛋白質變性，從而使神經(jīng)纖維失去了傳導痛覺的功能[7]。該技術尤其適用于老年人的膝關節(jié)關節(jié)疼痛。膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術毀損感覺神經(jīng)纖維，僅緩解了KOA患者疼痛問題，但不能解決KOA所存在的軟骨磨損、膝關節(jié)力線不平衡、骨質增生等病理改變[8]。經(jīng)過膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻后，神經(jīng)能夠再生，神經(jīng)再生后，疼痛會復發(fā)。從理論上來講，射頻的溫度越高，對神經(jīng)組織的破壞越大，神經(jīng)再生所需要的時間越長，從而疼痛復發(fā)的時間也越長[4]。

對于膝關節(jié)病變較輕或身體條件能夠接受膝關節(jié)置換術的患者，不適合采用膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術。該技術創(chuàng)傷極小，禁忌證也很少，臨床上將凝血功能異常列為禁忌證。膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術操作的注意事項：(1)射頻熱凝術施行前的局部麻醉(局麻)藥測試非常重要。只有局麻藥測試有效時，才可采用該治療方法。(2)要進行射頻感覺功能測試。給予50 Hz，0.3 mV刺激，若患者能夠明確主述，有穿向膝關節(jié)內的麻刺感或麻木感，才能確定射頻針的工作端到達的神經(jīng)周圍。(3)尋找膝關節(jié)外周神經(jīng)。由于神經(jīng)往往與血管伴行，因此尋找神經(jīng)的伴行血管非常關鍵。神經(jīng)的伴性血管往往緊貼骨面，從股骨髁與股骨干的交界處走形。任何不緊貼股骨干的血管均不考慮為膝關節(jié)外周神經(jīng)的伴性血管。

TANG等[9]采用不同溫度的射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛，結果顯示，當射頻溫度設定于75 ℃時，其療效維持時間最長，僅有輕度面部麻木感。但是，關于膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術溫度的設置，目前尚不一致[10-12]。而且，三叉神經(jīng)痛射頻熱凝術與膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術有一定差異，前者熱凝的是三叉神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維，后者熱凝的是神經(jīng)纖維，而神經(jīng)纖維的再生速度更快。同時，因為膝關節(jié)外周神經(jīng)分布于膝關節(jié)內部的關節(jié)面、關節(jié)囊、半月板，因此膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術不存在皮膚麻木的問題。本研究結果顯示，將溫度設定在85 ℃時，最有利于減輕術后疼痛，改善膝關節(jié)功能，且半年復發(fā)率最低。其原因可能是85 ℃所帶來的神經(jīng)變性最重，因此神經(jīng)再生需要的時間最長。同時，由于膝關節(jié)外周神經(jīng)并不支配皮膚，因此沒有膝關節(jié)皮膚麻木的問題[13]。本研究中，患者接受膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術治療后，能夠產(chǎn)生半年以上的鎮(zhèn)痛效果，其生活質量已得到極大的提高。此外，經(jīng)皮穿刺膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術屬于可重復治療技術，有較高的臨床應用價值。本研究的不足之處是隨訪時間偏短，后期準備進一步延長隨訪時間。

綜上所述，行膝關節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術時，將溫度設定在85 ℃能夠產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛作用，且術后復發(fā)率更低。