亞低溫治療聯(lián)合血必凈對(duì)熱射病的心肌保護(hù)療效觀察

李颯，張昊，宋一雪，任燕梅，扆鵬，楊野

（1聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原；2陸軍后勤部直屬保障大隊(duì)，北京）

0 引言

人體暴露在高溫、高濕環(huán)境和(或)劇烈運(yùn)動(dòng)一定時(shí)間后，體內(nèi)熱平衡被破壞，機(jī)體局部或全身熱蓄積超過體溫調(diào)節(jié)的代償限度時(shí)會(huì)出現(xiàn)一系列病理生理變化，表現(xiàn)為由輕及重的連續(xù)過程，統(tǒng)稱為中暑。根據(jù)中暑的最新分級(jí)建議[1]，分為輕度中暑(先兆中暑)、中度中暑(熱衰竭)和重度中暑(熱射病)。熱射病又分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病[2]。本研究目前討論的主要是勞力型熱射病，多發(fā)生于健康的年輕人，如訓(xùn)練中的軍事人員等。熱射病具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，治療若不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)病情惡化，多臟器功能不全，尤其是出現(xiàn)心肌損傷較多見，病死率高，嚴(yán)重威脅官兵生命。快速有效的降溫是治療熱射病的首要措施，決定著患者的預(yù)后[3]，本研究旨在探討在熱射病早期給以亞低溫聯(lián)合血必凈治療能否對(duì)熱射病患者起到一定的心肌保護(hù)作用，并分析可能的作用機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年8月在本院ICU治療的55例熱射病患者。患者均為軍事訓(xùn)練中急性起病，并出現(xiàn)高熱、脫水、多臟器功能障礙等癥狀，符合熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)；而且心電圖上存在心率或心律的改變，或ST段異常。既往無明確病史。55例患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組27例、對(duì)照組28例，患者均為男性，年齡17-24歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組在入院后均進(jìn)行最基本的物理降溫、液體復(fù)蘇，心電血氧監(jiān)測(cè)，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，維持水電解質(zhì)平衡，保護(hù)臟器治療。物理降溫措施有：低溫液體灌腸、冰水擦拭皮膚、冰帽降溫、大動(dòng)脈處冰袋降溫等。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給以亞低溫療法：靜脈快速滴注低溫生理鹽水（4℃）聯(lián)合冰毯，使患者肛溫快速降至33℃-35℃，并維持24h。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組給予血必凈注射液100ml+生理鹽水100ml行靜脈滴注，2-3次/d，連用3d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后1、5d時(shí)，觀察兩組心肌標(biāo)志物[肌鈣蛋白I（cardiac tropnin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）]以及氨基末端腦鈉肽前體（Nterminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）的變化。觀察心電圖中心律失常（房顫、室上速及室性早搏）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前各指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后1、5d，實(shí)驗(yàn)組cTnI、CK-MB及NT-ProBNP 均較對(duì)照組低（P<0.05），見表1。實(shí)驗(yàn)組心律失常6例（22.2%），其中室性早搏4例、室上速2例；對(duì)照組15例（53.5%），其中室性早搏10例、房顫2例、室上速3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后心肌標(biāo)志物及NT-proBNP比較（±s）

表1 兩組治療前后心肌標(biāo)志物及NT-proBNP比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 cTnI（μg/L） CK-MB(ng/ml) NT-proBNP(pg/ml)治療前 1.4±0.09 19.1±2.45 1023±10.03治療后1d 5.3±0.54 48.8±4.13 5027±32.50治療后5d 2.9±0.15 12.55±3.08 893±6.24實(shí)驗(yàn)組 27治療前 1.2±0.12 18.4±1.25 986±11.18治療后1d 3.8±0.17* 30.1±1.13* 3236±23.41*治療后5d 0.85±0.07* 5.2±0.06* 243±8.23*對(duì)照組 28

3 討論

熱射病發(fā)病時(shí)核心體溫可達(dá)40℃，導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損從而出現(xiàn)心律失常、心肌細(xì)胞壞死、心功能不全等并發(fā)癥[4]。因此，在熱射病救治中，有效地避免和減少心肌損傷可以明顯改善預(yù)后，降低死亡率。

熱射病早期救治的主要措施是降低核心體溫，從明確診斷起就應(yīng)該積極開始降溫治療，在2h內(nèi)將核心溫度降至38.5℃以下，才可以有效地阻斷疾病的進(jìn)展。患者在入住ICU后，多采用冰毯輔助降溫，結(jié)合補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療，在限定時(shí)間內(nèi)平穩(wěn)降低核心體溫。

熱射病的病理生理改變不只是由熱暴露的直接損傷引起，更主要的是熱損傷之后發(fā)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而發(fā)展為“類膿毒癥”反應(yīng)，從而引發(fā)多器官功能障礙綜合征的過程[5]。本研究聯(lián)用了具有抗炎作用的中藥制劑血必凈，結(jié)果顯示，心肌損傷的程度明顯減輕，改善了預(yù)后。

分析原因：亞低溫指32℃-35℃的淺低溫,它具有副作用小、容易實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，研究顯示亞低溫療法能夠降低心肌耗氧量，起到保護(hù)心肌的作用[6]?？赡芘c機(jī)體處于亞低溫時(shí)可有效降低組織代謝水平,減少高能磷酸化合物的耗竭有關(guān)，此外低溫環(huán)境有助于控制炎癥,穩(wěn)定細(xì)胞膜,降低細(xì)胞膜脆性，進(jìn)而保護(hù)心肌[7]。

血必凈注射液的作用機(jī)理主要有兩方面，其一：抗炎作用。研究證實(shí)，TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP是與熱射病患者炎癥反應(yīng)激活密切相關(guān)的炎癥細(xì)胞因子[8,9]。TNF-α在炎癥反應(yīng)的早期發(fā)生改變并對(duì)炎癥反應(yīng)具有觸發(fā)和放大作用；IL-6具有多種生物學(xué)作用，在炎癥反應(yīng)過程中具有趨化因子的作用；IL-17是由Th17分泌的細(xì)胞因子，能夠造成組織發(fā)生炎癥性損傷[10]；hs-CRP是肝細(xì)胞在促炎因子作用下生成的急性時(shí)相蛋白，與炎癥反應(yīng)程度具有良好的一致性[11]。血必凈能夠有效清除熱射病患者體內(nèi)的炎癥細(xì)胞因子、減輕炎癥反應(yīng)[12]。其二：有效抑制熱射病患者體內(nèi)凝血過程、緩解高凝狀態(tài)。熱射病患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的激活及多種細(xì)胞因子的異常分泌與凝血-抗凝平衡的破壞密切相關(guān)，TF、sTM、sE-selectin等細(xì)胞因子具有促凝活性，能夠造成高凝狀態(tài)并影響組織的微循環(huán)和血流灌注。TF與凝血因子FVⅡa形成復(fù)合物后能夠啟動(dòng)凝血過程；TM與凝血酶能夠相互作用和促進(jìn)，內(nèi)皮損傷和微血栓形成的過程中大量生成并脫落為sTM進(jìn)入血液循環(huán)；sE-selectin能夠促進(jìn)血小板在局部聚集并形成血栓。血必凈能夠有效的緩解熱射病患者的高凝狀態(tài)，進(jìn)而能夠改善組織微循環(huán)、減輕組織損傷。

因此，本次研究結(jié)果證實(shí)亞低溫聯(lián)合血必凈可以有效地減少熱射病患者的心肌損傷，提高救治能力，方便易行，值得臨床推廣。