美國(guó)與中國(guó)疫苗接種費(fèi)用情況介紹

李佳希，伊曼曼，葛衛(wèi)紅，陳征宇

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009；3.國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)，荷蘭海牙 999025)

疫苗已被證明可以預(yù)防、控制和消除疾病，并且是具有效益/成本優(yōu)勢(shì)的重要醫(yī)藥衛(wèi)生資源。因此，提高疫苗接種率顯得尤為重要。影響疫苗接種率的因素主要有接種者的意愿、疫苗的安全性、免疫服務(wù)的可及性和便利性、接種者的收入水平和疫苗價(jià)格等[1]。筆者在本文主要介紹美國(guó)與中國(guó)的疫苗接種費(fèi)用情況，包括接種疫苗發(fā)生異常反應(yīng)時(shí)給予接種人的補(bǔ)償措施，以及美國(guó)允許藥師提供免疫接種服務(wù)的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)和注射管理的藥事服務(wù)費(fèi)等。

1 美國(guó)疫苗接種費(fèi)用情況

美國(guó)不同人群獲得疫苗接種的方式不同，本文分別介紹美國(guó)兒童與成人疫苗接種費(fèi)用情況。

1.1兒童 1993年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)的《綜合預(yù)算調(diào)解法案》(Omnibus Budget Reconciliation Act，OBRA1993)創(chuàng)建了兒童疫苗計(jì)劃(Vaccines for Children，VFC)，該計(jì)劃于1994年10月1日生效[2]。VFC是由聯(lián)邦資助、確保青少年可以接種疫苗的福利項(xiàng)目，資金來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare &Medicaid Services，CMS)，由疾病預(yù)防與控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)支付給符合條件的接種人群。VFC主要覆蓋的疫苗由免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)(Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)推薦，包括白喉、乙型流感嗜血桿菌(Hib)、甲型肝炎、乙型肝炎、人乳頭瘤病毒(HPV)、流感、麻疹、腦膜炎球菌、腮腺炎、百日咳、肺炎球菌、脊髓灰質(zhì)炎、輪狀病毒、風(fēng)疹、破傷風(fēng)、水痘等疫苗。

根據(jù)VFC計(jì)劃，聯(lián)邦政府購(gòu)買的疫苗可以提供給年齡≤18歲兒童及青少年，以及以下任何一類兒童：①醫(yī)療補(bǔ)助；②沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童；③美洲印地安人或阿拉斯加原住民；④保險(xiǎn)不足，即有醫(yī)療保險(xiǎn)但不包括疫苗的兒童；保險(xiǎn)不包括某些疫苗；保險(xiǎn)金額有固定金額或上限。投保不足的兒童需通過(guò)聯(lián)邦政府認(rèn)證合格的衛(wèi)生中心(Federally Qualified Health Center，F(xiàn)QHC)或農(nóng)村保健診所(Rural Health Clinic，RHC)或經(jīng)批準(zhǔn)的代理協(xié)議，才有資格接受VFC疫苗[3]。

目前，美國(guó)約有三分之一的青少年有資格通過(guò)VFC項(xiàng)目接受疫苗接種[4]。根據(jù)VFC方案，在向符合接種條件的兒童提供合格的疫苗時(shí)，提供者不得收取疫苗費(fèi)用。但法律規(guī)定，每個(gè)州的免疫接種提供者有權(quán)收取一定的管理費(fèi)用以抵消其業(yè)務(wù)成本，如某州的管理費(fèi)為15.00美元，免疫接種提供者可向接種人群收取每種疫苗不超過(guò)15.00美元的費(fèi)用。管理費(fèi)因州而異，取決于醫(yī)療保險(xiǎn)和CMS確定的區(qū)域規(guī)模[5]。雖然VFC提供商向符合條件的兒童提供疫苗均不收費(fèi)，但以下情況接種疫苗時(shí)可能產(chǎn)生費(fèi)用：①醫(yī)生可以收取固定(或標(biāo)準(zhǔn))的費(fèi)用來(lái)管理每次注射。如果父母或法定監(jiān)護(hù)人無(wú)力支付管理費(fèi)，則必須免除該費(fèi)用，且不得拒絕向符合接種條件的兒童注射合格疫苗[2]；②上門服務(wù)；③注射疫苗需要的輔助檢查，如眼科檢查或血液檢查。

1.2成人 美國(guó)成人疫苗接種率低，且沒有類似VFC的計(jì)劃。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疫苗接種服務(wù)費(fèi)用是阻礙美國(guó)成人接種疫苗最常見的原因[6]。如果被醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋，疫苗費(fèi)用將由醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金支付，可以減輕接種人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2.1醫(yī)療保險(xiǎn) 美國(guó)公費(fèi)醫(yī)保體系主要分兩部分：①老年和殘障健康保險(xiǎn)，即Medicare，也稱紅藍(lán)卡，是針對(duì)65歲以上老人或65歲以下殘障人士，或終末期腎病(永久性腎衰竭，需要透析或進(jìn)行腎臟移植)患者的保險(xiǎn)計(jì)劃。該保險(xiǎn)主要分A(住院保險(xiǎn))、B(補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn))、C(醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃)、D(處方藥計(jì)劃)4個(gè)部分，其中涵蓋疫苗的主要是B和D部分。Medicare B 部分包括流感、乙型肝炎、肺炎球菌疫苗，Medicare D部分包括帶狀皰疹、破傷風(fēng)、白喉、百日咳疫苗。在美國(guó)工作的人需要交納工資收入的1.45%作為Medicare稅。2013年起，由于平價(jià)醫(yī)療法案(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)即奧巴馬醫(yī)療法案的實(shí)施，部分人士Medicare稅從1.45%提高到2.3%。通常，需要在美國(guó)工作并交納Medicare稅十年或者四十個(gè)季度以上，才可以在65周歲以后獲得Medicare醫(yī)療保險(xiǎn)資格。Part B部分資金的25%來(lái)源于參加此項(xiàng)目的被保險(xiǎn)人每月繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，剩余75%由聯(lián)邦政府提供[7]；Part D部分交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，CMS負(fù)責(zé)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用[8]。②醫(yī)療援助，即Medicaid，也稱白卡，是針對(duì)低收入群體的醫(yī)療健康保障項(xiàng)目，服務(wù)對(duì)象是低收入父母、老人、兒童及殘障人士。此項(xiàng)目的費(fèi)用由美國(guó)聯(lián)邦政府和州政府共同分擔(dān)，聯(lián)邦政府以各州人均收入為基礎(chǔ)確定提供醫(yī)療援助計(jì)劃的經(jīng)費(fèi)。具體撥款比例的計(jì)算公式為：FMAP=100-45×(S2/N2)(50≤P≤83)。FMAP表示聯(lián)邦政府醫(yī)療救助資金配套率，S和N分別代表各州和全國(guó)人均收入水平，如某州人均水平等于全國(guó)人均水平，則聯(lián)邦政府配套率為55%，通常配套率為50%～83%。美國(guó)65歲以上低收入人群可以同時(shí)參加兩種保險(xiǎn)計(jì)劃，Medicare主要負(fù)擔(dān)藥物/醫(yī)療費(fèi)用，Medicaid則承擔(dān)差額部分。

1.2.2軍事保險(xiǎn) 軍事保險(xiǎn)(TRICARE)為現(xiàn)役軍人及其家屬提供所有的推薦疫苗，可能需要支付一定自付費(fèi)用或接種疫苗費(fèi)用。

1.2.3私人健康保險(xiǎn) 所有的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)計(jì)劃和大多數(shù)私人保險(xiǎn)計(jì)劃必須涵蓋某些疫苗，且無(wú)需投保人支付費(fèi)用。劑量、推薦接種的疫苗和人群根據(jù)實(shí)際情況有所不同。通常以下疫苗屬于健康保險(xiǎn)范圍：甲型肝炎、乙型肝炎、帶狀皰疹、人乳頭瘤病毒、流感、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、腦膜炎球菌、肺炎球菌、破傷風(fēng)、白喉、百日咳、水痘。

1.3疫苗相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制

1.3.1國(guó)家疫苗傷害補(bǔ)償計(jì)劃 ①計(jì)劃提出背景：1986年修訂的《國(guó)家兒童疫苗傷害法》(National Childhood Vaccine Injury Act，NCVIA)創(chuàng)建了《國(guó)家疫苗傷害補(bǔ)償計(jì)劃》(Vaccine Injury Compensation Program，VICP)，1988年10月1日確定以疫苗信托基金作為固定的VICP補(bǔ)償資金來(lái)源后，正式啟動(dòng)該項(xiàng)目[9]。該項(xiàng)目采取無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，目的是對(duì)接種某些疫苗而受到傷害的個(gè)人給予補(bǔ)償。②計(jì)劃資金支持：美國(guó)疫苗傷害補(bǔ)償信托基金主要源于被納入疫苗傷害表[10](vaccine injury table，包含17種疫苗，其中16種疫苗為特殊疫苗)中的疫苗所繳納的稅金，以及資金結(jié)余投資所得的利息收入。1997年8月6日生效的《納稅人救濟(jì)法案》(taxpayer relief act)，統(tǒng)一規(guī)定納入該表中的疫苗每劑需繳納稅款0.75美元，該消費(fèi)稅是針對(duì)每劑疫苗(即預(yù)防疾病)征收的消費(fèi)稅。如三價(jià)流感疫苗需繳納稅款0.75美元，因?yàn)樗活A(yù)防一種疾病；預(yù)防3種疾病的麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗需納稅2.25美元。向一種新疫苗征稅僅需要通過(guò)美國(guó)國(guó)會(huì)修訂相關(guān)法律將該疫苗納入征稅范圍，但如果想成為VICP覆蓋范圍的疫苗，則需經(jīng)過(guò)CDC對(duì)該疫苗的兒童或孕婦常規(guī)接種建議，再由美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(health and human services，HHS)決定是否納入VICP補(bǔ)償范圍[9]。③補(bǔ)償適用范圍及補(bǔ)償金額：納入疫苗傷害表的疫苗包括白喉、破傷風(fēng)、百日咳、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、脊髓灰質(zhì)炎、甲型肝炎、乙型肝炎、乙型流感嗜血桿菌、水痘、輪狀病毒、肺炎球菌、季節(jié)性流感、腦膜炎球菌、人乳頭瘤病毒，以及任何由CDC推薦的用于兒童和(或)孕婦常規(guī)接種的新疫苗。

可以提出申請(qǐng)并獲得賠償?shù)臈l件：當(dāng)傷害影響持續(xù)6個(gè)月以上；或?qū)е伦≡褐委熀褪中g(shù)干預(yù)；或者導(dǎo)致死亡。如果疫苗接種人受傷但未死亡，賠償總額不超過(guò)25萬(wàn)美元；接種后導(dǎo)致接種人死亡，則其法定繼承人可獲得25萬(wàn)美元的賠償。特別的是，無(wú)論原告是否得到賠償，只要原告的要求是出于善意并且有合理的依據(jù)，國(guó)家都將支付律師費(fèi)[11]。

根據(jù)CDC的數(shù)據(jù)，2006—2018年，超過(guò)37億劑覆蓋疫苗在美國(guó)被分發(fā)，這段時(shí)間內(nèi)提交的請(qǐng)?jiān)笗?662份被法院裁決，其中5376份得到賠償。這意味著每分發(fā)100萬(wàn)劑疫苗，約有1人得到補(bǔ)償。自1988年以來(lái)，共提交了超過(guò)23 902份請(qǐng)?jiān)笗?。三十多年里，?9 609件申訴被裁決，其中7874件被認(rèn)定為需要賠償。在該計(jì)劃的整個(gè)生命周期內(nèi)支付的總補(bǔ)償約為45億美元[12]。

1.3.2職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn) 20世紀(jì)90年代以來(lái)，美國(guó)通過(guò)州法律賦予藥師管理疫苗的權(quán)力。提供疫苗接種服務(wù)的藥師增加，民眾接種疫苗的機(jī)會(huì)相應(yīng)增多。由于疫苗在接種環(huán)節(jié)可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此藥師需承擔(dān)的法律責(zé)任也相應(yīng)增多。為提高藥師參與疫苗接種的積極性，美國(guó)各州利用職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)藥師接種疫苗時(shí)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，各州明確規(guī)定了藥師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的賠償金額，如佛羅里達(dá)州為藥師提供至少25萬(wàn)美元的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)[13]，新罕布什爾州藥師擁有至少100萬(wàn)美元的專業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)[14]。

1.3.3藥師注射管理的藥事服務(wù)費(fèi) 美國(guó)藥師的業(yè)務(wù)范圍已逐步擴(kuò)大到慢性疾病管理、藥物治療管理和疫苗注射管理等。為了提高藥師參與上述服務(wù)的積極性，美國(guó)為提供服務(wù)的藥師支付報(bào)酬。50個(gè)州均允許藥師提供疫苗接種服務(wù)，而注射疫苗的種類及相關(guān)的藥事服務(wù)費(fèi)則根據(jù)各州的實(shí)際情況有所不同，例如亞利桑那州接種流感、肺炎球菌疫苗藥師可獲得4.10美元[15]，紐約13.23美元[16]。

2 中國(guó)疫苗接種費(fèi)用情況

2.1疫苗分類及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 2005年國(guó)務(wù)院通過(guò)的《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》將疫苗分為兩類來(lái)管理，即第一類疫苗(免疫規(guī)劃疫苗)和第二類疫苗(非免疫規(guī)劃疫苗)。

2.1.1第一類疫苗(免疫規(guī)劃疫苗) 第一類疫苗是指政府免費(fèi)向公民提供、公民應(yīng)當(dāng)依照政府規(guī)定受種的疫苗，包括國(guó)家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國(guó)家免疫規(guī)劃時(shí)增加的疫苗，以及縣級(jí)以上人民政府或者其衛(wèi)生主管部門組織的應(yīng)急接種或者群體性預(yù)防接種所使用的疫苗。接種提供單位接種第一類疫苗時(shí)，不得收取包括服務(wù)費(fèi)和接種耗材費(fèi)在內(nèi)的任何費(fèi)用。其中國(guó)家免疫規(guī)劃確定的疫苗主要包括乙型肝炎(乙肝)疫苗、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗、麻腮風(fēng)疫苗、乙型腦炎(乙腦)疫苗、流行性腦脊髓膜炎(流腦)疫苗、甲型病毒性肝炎(甲肝)疫苗。具體可預(yù)防的疾病及接種年齡見圖1。

2.1.2第二類疫苗(非免疫規(guī)劃疫苗) 第二類疫苗是指由公民自費(fèi)并且自愿受種的其他疫苗，費(fèi)用由接種人或者其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。一些常見的第二類疫苗如狂犬疫苗、流感疫苗、宮頸癌疫苗、輪狀病毒疫苗等?！兑呙绻芾矸ā返谒氖艞l規(guī)定[18]，接種單位接種非免疫規(guī)劃疫苗，除收取疫苗費(fèi)用外，還可以收取接種服務(wù)費(fèi)。接種服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價(jià)格主管部門會(huì)同財(cái)政部門制定。

2.2接種異常反應(yīng)補(bǔ)償制度 2019年6月29日第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十一次會(huì)議通過(guò)的《疫苗管理法》第五十六條規(guī)定，實(shí)施接種過(guò)程中或者實(shí)施接種后出現(xiàn)接種人死亡、嚴(yán)重殘疾、器官組織損傷等損害，屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)或者不能預(yù)料的，應(yīng)當(dāng)給予補(bǔ)償。補(bǔ)償范圍實(shí)行目錄管理，具體的目錄需根據(jù)疫苗臨床試驗(yàn)、文獻(xiàn)資料等大量的臨床實(shí)踐制定。第一類疫苗引起的預(yù)防接種異常反應(yīng)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府財(cái)政部門在預(yù)防接種經(jīng)費(fèi)中支出；接種第二類疫苗所需的補(bǔ)償費(fèi)用，由相關(guān)疫苗上市許可持有人承擔(dān)。且國(guó)家鼓勵(lì)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等多種形式對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)接種人予以補(bǔ)償。預(yù)防接種異常反應(yīng)的補(bǔ)償費(fèi)用暫無(wú)統(tǒng)一的金額規(guī)定，為此《疫苗管理法》規(guī)定預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)、程序由國(guó)務(wù)院規(guī)定，省、自治區(qū)、直轄市制定具體實(shí)施辦法。

2.3疫苗接種可及性 預(yù)防接種工作由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，目前的疫苗接種地點(diǎn)主要設(shè)立在疾控中心、醫(yī)院預(yù)防保健科或社區(qū)醫(yī)院，也有一些疫苗可在綜合型醫(yī)院急診科進(jìn)行接種，如狂犬疫苗。接種服務(wù)的提供者主要是經(jīng)過(guò)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生。我國(guó)藥師暫未參與到疫苗接種管理工作中，也沒有提供疫苗接種服務(wù)的執(zhí)業(yè)許可。

3 結(jié)束語(yǔ)

國(guó)內(nèi)外均有研究[1，6]表明疫苗接種費(fèi)用是影響接種率的因素之一，同時(shí)部分研究[19-22]發(fā)現(xiàn)，授權(quán)藥師接種疫苗不僅增加了民眾獲得免疫接種的機(jī)會(huì)，保護(hù)個(gè)人免受疫苗可預(yù)防疾病的傷害，而且可以節(jié)約成本，具有相對(duì)效益/成本優(yōu)勢(shì)。美國(guó)、中國(guó)各有不同的疫苗接種費(fèi)用體系，而我國(guó)藥師在參與疫苗接種管理方面還是空白，國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

1.主要指結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核等；2.選擇乙腦減毒活疫苗接種時(shí)，采用兩劑次接種程序。選擇乙腦滅活疫苗接種時(shí)，采用四劑次接種程序；乙腦滅活疫苗第 1，2 劑間隔 7～10 d；3.選擇甲肝減毒活疫苗接種時(shí)，采用一劑次接種程序。4.選擇甲肝滅活疫苗接種時(shí)，采用兩劑次接種程序。圖1 國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序(2021年版)[17]1.It mainly refers to tuberculous meningitis,miliary tuberculosis,etc;2.When choosing a live attenuated Japanese encephalitis vaccine for vaccination,two-dose vaccination procedure is used.When choosing the inactivated Japanese encephalitis vaccine for vaccination,four-dose vaccination procedure is used;the interval between the first and second doses of the inactivated Japanese encephalitis vaccine is 7-10 days;3.When choosing the live attenuated hepatitis A vaccine,one-dose vaccination procedure should be adopted.4.When choosing inactivated hepatitis A vaccine,a two-dose vaccination procedure is used.Fig.1 Children’s immunization schedules for vaccines in the National Immunization Program(2021 Edition)[17]