藥師參與疫苗接種管理的挑戰(zhàn)與對(duì)策

王鑫梅，蘭霖燕 ，陳征宇，葛衛(wèi)紅，馬旭東

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009；3.國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)，荷蘭海牙 999025；4.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，北京 100044)

藥師參與疫苗管理最早可追溯到1983年的阿根廷，而后1994年美國(guó)率先細(xì)化政策使藥師順利參與疫苗接種管理[1]。隨之，一些國(guó)家逐漸發(fā)展藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員參與疫苗接種管理，其目的是提高疫苗接種率，最大程度利用寶貴的醫(yī)療資源[2]。有研究表明，藥師參與疫苗接種管理，可顯著增加疫苗接種人數(shù)，有效預(yù)防傳染病發(fā)生與傳播[3]。筆者通過(guò)查閱藥師參與疫苗接種管理的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)國(guó)家的藥師雖是醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍成員，卻始終無(wú)法充分發(fā)揮其在疫苗接種管理上的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。本文從藥師參與疫苗接種管理面臨的挑戰(zhàn)，以及發(fā)達(dá)國(guó)家的應(yīng)對(duì)策略等方面進(jìn)行介紹，以期為我國(guó)開(kāi)展藥師參與疫苗接種管理提供參考。

1 藥師參與疫苗接種管理的挑戰(zhàn)

目前，藥師參與疫苗接種管理尚未在全球全面展開(kāi)。藥師作為醫(yī)藥衛(wèi)生健康團(tuán)隊(duì)的重要成員，一直未能充分參與疫苗接種管理，無(wú)法發(fā)揮其促進(jìn)和支持接種疫苗方面的重要作用[4]。目前，藥師參與疫苗接種管理主要受到國(guó)家立法制度、利益攸關(guān)方、財(cái)政補(bǔ)助、能力技術(shù)等因素的限制[2]。

1.1藥師參與疫苗接種管理的處方權(quán)受限 有研究表明，藥師參與疫苗接種管理可導(dǎo)致疫苗接種覆蓋率顯著提高[5]。然而包括中國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家，藥師尚無(wú)開(kāi)具疫苗處方的權(quán)利。即使在已經(jīng)開(kāi)展藥師參與疫苗接種管理的國(guó)家，如美國(guó)，超一半州的藥師仍需與醫(yī)生或其他保健提供者達(dá)成協(xié)議才可被授權(quán)接種疫苗[6]。而一項(xiàng)針對(duì)國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)34位成員國(guó)專(zhuān)家的全球調(diào)查也顯示，疫苗處方權(quán)直接影響藥師對(duì)接種人群的服務(wù)。該報(bào)告顯示，24名受訪者(70.6%)指出藥師無(wú)權(quán)開(kāi)疫苗處方，7名受訪者(20.6%)表示藥師僅可以對(duì)接種人開(kāi)部分疫苗并接種[2]。藥師是最容易獲得和最受信任的醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員之一，但卻由于處方權(quán)限障礙，一直無(wú)法體現(xiàn)他們?cè)谝呙缃臃N管理方面的價(jià)值。

1.2藥師獲取人群的疫苗接種記錄困難 一項(xiàng)面向國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)99個(gè)會(huì)員國(guó)和地區(qū)調(diào)查藥師疫苗接種權(quán)的結(jié)果表明，約66.7%國(guó)家和地區(qū)的藥師完全無(wú)法獲得疫苗接種記錄，而少數(shù)國(guó)家和地區(qū)藥師僅可獲得部分記錄，但查閱途徑非常有限，具體內(nèi)容見(jiàn)表1[2]。大部分國(guó)家或地區(qū)的藥師不具有閱讀和書(shū)寫(xiě)疫苗接種記錄的權(quán)利，所以接種人的具體疫苗接種信息無(wú)法互通，藥師無(wú)法評(píng)估接種人疫苗接種狀況，更無(wú)法對(duì)接種人提出疫苗接種劑量、疫苗補(bǔ)種等相關(guān)專(zhuān)業(yè)化細(xì)節(jié)建議。

表1 8個(gè)國(guó)家或地區(qū)藥師查閱疫苗接種記錄的途徑Tab.1 Accesses for pharmacists in eight countries or regions to read vaccination records

1.3對(duì)藥師提供疫苗接種人群的年齡限制 國(guó)家法律規(guī)定對(duì)疫苗接種人群年齡限制較低，可以使藥師提供疫苗接種的人數(shù)顯著增加[2]。相反，接種人群的年齡限制過(guò)高會(huì)使藥師無(wú)法對(duì)部分群體提供疫苗接種。在對(duì)美國(guó)、澳大利亞、加拿大三個(gè)國(guó)家的藥師可接種人群進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)：美國(guó)50個(gè)州中僅有22個(gè)州的藥師可以為11歲或12歲以下的人群接種疫苗[7]；澳大利亞規(guī)定各州藥師可以對(duì)18歲以上人群接種疫苗[8]；加拿大藥師無(wú)法為兒童(一些省份規(guī)定<5歲，另一些省份規(guī)定<9歲)接種流感疫苗[9]。此外，由于疫苗本身存在特殊性，某些疫苗(人乳頭瘤病毒疫苗)只有在接觸病原體之前接種才有效，但一些國(guó)家只允許藥師給成年人群接種人乳頭瘤病毒疫苗。然而，許多青少年在18歲之前就有性行為并可能接觸到人乳頭瘤病毒[10]。在這種情況下，對(duì)疫苗接種年齡限制過(guò)高會(huì)使部分群體錯(cuò)過(guò)從藥師處獲得有效疫苗接種的最佳機(jī)會(huì)。

1.4藥師可管理接種的疫苗種類(lèi)狹窄 在藥師參與疫苗接種管理的國(guó)家，包括美國(guó)、英國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家，藥師僅被允許參與管理接種安全性好、有效性高、研發(fā)成熟的疫苗，例如流感、破傷風(fēng)、白喉等疫苗，具體見(jiàn)表2[2]。而目前尚無(wú)充足證據(jù)表明各國(guó)藥師可以組織管理接種安全性較低、個(gè)體差異大的疫苗。

表2 8個(gè)國(guó)家的藥師可管理并提供疫苗接種的種類(lèi)Tab.2 Types of vaccination that can be managed and provided by pharmacists in eight countries

1.5藥師的專(zhuān)業(yè)課程設(shè)置不合理 藥師作為非傳統(tǒng)疫苗接種者，其培養(yǎng)課程體系主要包括化學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等學(xué)科，實(shí)踐課程包括臨床實(shí)踐和化學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)踐，均未提及注射技術(shù)培訓(xùn)實(shí)踐[11]，這對(duì)藥師成功參與疫苗接種管理非常不利。加納藥師的學(xué)士學(xué)位培養(yǎng)目標(biāo)是使藥師具有較強(qiáng)科學(xué)基礎(chǔ)，能從事藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用等工作，卻尚未涉及藥師參與疫苗接種管理領(lǐng)域[12]；荷蘭藥師教育模式雖然是學(xué)分制的持續(xù)教育模式，藥師有實(shí)驗(yàn)操作技能培訓(xùn)，但并未包括注射技能培訓(xùn)[13]。此外，對(duì)國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)98個(gè)會(huì)員國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)：全部會(huì)員國(guó)中，超65%的藥師完全沒(méi)有接受過(guò)注射技能培訓(xùn)[2]，這表明藥師在參與疫苗接種管理尤其是疫苗的注射技能方面，普遍缺乏操作與實(shí)踐機(jī)會(huì)。由此可見(jiàn)，大多數(shù)國(guó)家藥師教育課程體系有待進(jìn)一步完善，應(yīng)盡快將疫苗接種技術(shù)培訓(xùn)嵌入到藥師課程教育。

1.6利益攸關(guān)方的態(tài)度消極 一些醫(yī)療保健提供者擔(dān)心人群找藥師接種疫苗會(huì)干擾定期門(mén)診就診，且藥師不能提供人群已接種的文件和報(bào)告，基層醫(yī)療保健提供者可能得不到人群已接種疫苗的通知，會(huì)造成接種人重復(fù)接種疫苗引發(fā)潛在危險(xiǎn)[14]，因此拒絕擴(kuò)大藥師參與疫苗接種管理的權(quán)力。還有一些補(bǔ)充或替代藥物療法的專(zhuān)業(yè)組織發(fā)表官方聲明支持使用疫苗，但該專(zhuān)業(yè)組織內(nèi)部從業(yè)者對(duì)藥師參與疫苗接種管理持否定態(tài)度[15]。此外，澳大利亞藥師參與疫苗接種管理前期遭到澳大利亞醫(yī)學(xué)會(huì)和澳大利亞執(zhí)業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)反對(duì)，理由是藥師沒(méi)有接受過(guò)培訓(xùn)，且不屬于國(guó)家監(jiān)管人員范圍[16]；加納一項(xiàng)法律規(guī)定：“公共疫苗接種人員必須得到高級(jí)醫(yī)務(wù)官員認(rèn)證”，這意味加納藥師提供疫苗接種必須得到醫(yī)務(wù)人員同意與認(rèn)可；坦桑尼亞不同醫(yī)療平臺(tái)雖提出藥師參與疫苗接種管理的相關(guān)建議，但高層主管部門(mén)尚未采取建議并發(fā)表聲明[2]。

2 借鑒他國(guó)策略

目前，澳大利亞、加拿大、愛(ài)爾蘭、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展藥師參與疫苗接種管理較成熟，其他大多數(shù)國(guó)家還處于空白或初期發(fā)展?fàn)顟B(tài)。因此需要全面了解剖析他國(guó)藥師參與疫苗接種管理成功得到開(kāi)展并逐漸普及的原因，以期找出可借鑒之處。

2.1加強(qiáng)國(guó)家立法與制度保護(hù) 部分發(fā)達(dá)國(guó)家已頒布藥師參與疫苗接種管理的立法和制度，肯定了藥師參與此項(xiàng)管理的合理性和可實(shí)施性。截至2021年3月，美國(guó)50個(gè)州已全部立法允許藥師管理政府批準(zhǔn)的疫苗，并在各州普遍實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度維護(hù)藥師服務(wù)[17]。同時(shí)，一些州采用了獨(dú)特的方式來(lái)保證藥師參與疫苗接種管理，即在不改變法律條文的情況下，根據(jù)新的證據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整，授權(quán)藥師參與管理免疫實(shí)踐咨詢(xún)委員會(huì)(Advisory Committee Immunization Practices，ACIP)建議的疫苗，這些州的藥師只需遵循最新的ACIP指南，而不必等待法律或監(jiān)管修訂；更有部分州的法律提出，藥師無(wú)需第三方授權(quán)即可獨(dú)立管理疫苗[6，13]。截止目前，澳大利亞所有州立法批準(zhǔn)藥師參與疫苗接種管理并提供接種服務(wù)，且在制度上統(tǒng)一籌劃將藥師開(kāi)展疫苗接種管理培訓(xùn)納入《國(guó)家免疫戰(zhàn)略》和《衛(wèi)生職業(yè)國(guó)家免疫教育框架》[18-19]。法律與制度對(duì)藥師參與疫苗接種管理合法權(quán)益的支持，充分給予了藥師發(fā)揮作用的空間，很大程度保證了藥師的工作積極性并提升了他們的崗位勝任力。

2.2加強(qiáng)第三方系統(tǒng)的財(cái)政支持 第三方系統(tǒng)(政府、私人基金、商業(yè))的財(cái)政支持是直接關(guān)系藥師能否順利參與疫苗接種管理的最現(xiàn)實(shí)因素之一。藥師作為公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)的一分子，是藥學(xué)方面的專(zhuān)家，理應(yīng)分擔(dān)緊張的醫(yī)療資源壓力，同時(shí)得到疫苗接種管理資金補(bǔ)償。例如，在中國(guó)香港，政府向醫(yī)生支付費(fèi)用，藥師獲得部分補(bǔ)償；在澳大利亞，公共衛(wèi)生系統(tǒng)和接種人各支付部分費(fèi)用，用以補(bǔ)償包括藥師在內(nèi)的參與疫苗接種管理的醫(yī)務(wù)人員[2]；而加拿大多個(gè)省份為藥師管理流感疫苗提供有償報(bào)酬[20]。荷蘭的健康保險(xiǎn)公司和政府選擇通過(guò)提供財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)以鼓勵(lì)藥師參加持續(xù)教育培訓(xùn)[13]，確保荷蘭的藥師未來(lái)合格參與疫苗接種管理。

2.3優(yōu)化社會(huì)藥房的疫苗接種管理水平 完善藥房的設(shè)備及急救設(shè)施，提供舒適干凈的藥房環(huán)境，藥師對(duì)接種人群進(jìn)行免疫知識(shí)宣傳和教育，可明顯提高接種人選擇藥房進(jìn)行疫苗接種的概率，進(jìn)而使藥房藥師參與疫苗接種管理被認(rèn)可。愛(ài)爾蘭國(guó)家規(guī)定的社會(huì)藥房可進(jìn)行疫苗接種管理的標(biāo)準(zhǔn)是：接種人會(huì)診區(qū)必須舒適衛(wèi)生，藥房?jī)?nèi)設(shè)有符合要求的單獨(dú)防疫注射服務(wù)區(qū)，且該區(qū)域應(yīng)封閉，以確保接種人尊嚴(yán)和隱私，同時(shí)還應(yīng)有疫苗接種后發(fā)生潛在不良事件所需的設(shè)施[21]。波蘭藥師也表示，人群在藥房接種疫苗有很多好處[22]。一些人在接受藥房藥師疫苗接種服務(wù)后，滿意度極高[23]。甚至一些接種人報(bào)告，如果沒(méi)有藥師提供疫苗接種服務(wù)，他們就不會(huì)接種疫苗[24]。舒適衛(wèi)生的藥房環(huán)境，藥房藥師的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，都可促進(jìn)人群對(duì)藥師參與疫苗接種管理的認(rèn)可，從而加快全球藥師全面參與疫苗接種管理的步伐。

2.4加強(qiáng)藥師提供疫苗接種的能力 藥師作為非傳統(tǒng)疫苗接種者進(jìn)行培訓(xùn)的首要目的是確保安全有效地接種疫苗，并向患者提供衛(wèi)生知識(shí)和信息。藥師必須不斷學(xué)習(xí)最新前沿知識(shí)，才能使自己具備應(yīng)有的知識(shí)及技能，以滿足崗位的動(dòng)態(tài)要求。因此，藥師需要完成的證書(shū)培訓(xùn)和認(rèn)證、能力標(biāo)準(zhǔn)和流程往往比其他從業(yè)者更嚴(yán)格。美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家認(rèn)為，傳統(tǒng)行政認(rèn)證不能充分滿足藥師行業(yè)發(fā)展需要，采取持續(xù)專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)及教育方式能保證藥師能力水平[13]。美國(guó)執(zhí)業(yè)藥師要想提供疫苗接種服務(wù)，需要接受疫苗接種培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)并取得相應(yīng)證書(shū)以及疫苗持續(xù)教育，在此基礎(chǔ)上獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)生授權(quán)后才能為患者接種疫苗[25]；澳大利亞昆士蘭州執(zhí)業(yè)藥師必須持有急救、心肺復(fù)蘇證書(shū)，速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)電子培訓(xùn)證書(shū)及完成疫苗注射技能的培訓(xùn)才可獲得疫苗接種資格[26]。而加拿大安大略省藥師為獲得疫苗接種認(rèn)證，必須完成安大略藥劑師學(xué)院(Ontario College of Pharmaceutics，OCP)認(rèn)可技能和知識(shí)課程[5]。經(jīng)過(guò)一系列嚴(yán)格考證培訓(xùn)，藥師能力顯著提高，可以迅速融入醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)，參與疫苗接種管理。

2.5加強(qiáng)與利益方的溝通合作 除國(guó)家立法、各方資金支持、高質(zhì)量的能力培訓(xùn)等因素可以促進(jìn)藥師參與疫苗接種管理外，與利益攸關(guān)方的緊密溝通與合作也必不可缺。在對(duì)加拿大整個(gè)國(guó)家開(kāi)展的疫苗接種調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，藥師通過(guò)和醫(yī)生、護(hù)士溝通配合，使得醫(yī)療衛(wèi)生人員開(kāi)始認(rèn)可藥師參與疫苗接種管理的行為，藥師作為疫苗接種管理者已逐漸被公眾和其他醫(yī)療保健者接受和承認(rèn)[27]。同時(shí)，在澳大利亞一所醫(yī)院，超95%醫(yī)生認(rèn)為，與藥師進(jìn)行面對(duì)面溝通交流有助于建立專(zhuān)業(yè)的融洽關(guān)系，從而更安全高效地護(hù)理患者[28]。值得強(qiáng)調(diào)的是，藥師融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參與疫苗接種管理，不是為了掠奪侵犯團(tuán)隊(duì)成員的執(zhí)業(yè)范圍，而是僅作為團(tuán)隊(duì)的一分子進(jìn)行協(xié)作，以幫助患者獲得寶貴有限的醫(yī)療資源。

3 總結(jié)

美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家通過(guò)立法、規(guī)劃藥師參與疫苗接種管理培訓(xùn)體系、加強(qiáng)對(duì)藥師的財(cái)政支持等策略，已使藥師在參與疫苗接種管理方面取得顯著成就。當(dāng)前，其他許多國(guó)家藥師參與疫苗接種管理還處于探索或剛剛起步階段。通過(guò)探討影響藥師參與疫苗接種管理的因素，全面學(xué)習(xí)并剖析少數(shù)國(guó)家藥師參與疫苗接種管理的應(yīng)對(duì)策略，以期促進(jìn)全球藥師全面參與疫苗接種管理，可提高全球疫苗接種覆蓋率，有效預(yù)防傳染病的發(fā)生。