胸腔鏡手術(shù)中可視雙腔支氣管導(dǎo)管插管學(xué)習(xí)曲線的建立

杜素貞 王茜 馬洪濤 張志剛

雙腔支氣管導(dǎo)管（Double-lumen tube，DLT）是胸腔鏡手術(shù)中實(shí)施肺隔離時常用的麻醉設(shè)備[1]，通過支氣管導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)肺隔離，一方面可清楚暴露術(shù)野，另一方面術(shù)中便于吸引分泌物或血液。肺隔離技術(shù)是每個麻醉醫(yī)師必須掌握的技能，肺隔離的效果取決于支氣管導(dǎo)管定位是否準(zhǔn)確，如定位不準(zhǔn)確患者術(shù)中容易出現(xiàn)低氧血癥、氣道壓升高、CO2蓄積等并發(fā)癥。因此，快速而準(zhǔn)確地定位是麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的支氣管導(dǎo)管需要纖維支氣管鏡（FOB）協(xié)助調(diào)整定位[2，3]，操作費(fèi)時費(fèi)力，且容易造成患者氣道損傷和感染?？梢曤p腔支氣管導(dǎo)管（Video double-lumen tube，VDLT）可以同步監(jiān)測導(dǎo)管位置，縮短插管時間，提高插管成功率。本研究通過繪制胸腔鏡手術(shù)中VDLT插管的學(xué)習(xí)曲線，了解學(xué)習(xí)VDLT插管的難易程度，為相關(guān)教學(xué)培訓(xùn)提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究受試對象為6位住院醫(yī)生，均能夠熟練進(jìn)行氣管插管，但從未使用過VDLT。6位住院醫(yī)生均在主任示教下認(rèn)真學(xué)習(xí)，學(xué)會VDLT安裝、進(jìn)管、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管和定位。選擇在我院擇期行胸腔鏡手術(shù)的患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②ASAⅠ～Ⅲ級；③身高165～180cm；④術(shù)中需插入左側(cè)35或37號VDLT；⑤術(shù)前未行放化療；⑥行肺段、肺葉或肺楔形切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行肺隔離術(shù)禁忌者；②Mallampati分級Ⅲ級以上者；③張口度＜3cm者；④合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑤言語溝通困難者。每位住院醫(yī)師隨機(jī)選擇其中15例患者行VDLT插管。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，無術(shù)前用藥?；颊呷胧液?，開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（ECG）。麻醉前將顯示器與VDLT的視頻器接口相連并確保顯示正常。麻醉誘導(dǎo)前吸氧去氮5min，靜脈滴注舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、丙泊酚血漿靶控濃度2.5～3.5μg/ml、瑞芬太尼血漿靶控濃度2～8μg/ml，患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）值至40～60后給予羅庫溴銨 0.6～1.0mg/kg，90s后行氣管插管術(shù)。

1.2.2 插管方法 根據(jù)患者身高選擇35或37號導(dǎo)管。導(dǎo)管均用奧布卡因凝膠充分潤滑，潤滑時需注意切勿涂抹攝像頭，以免影響操作。且攝像頭需提前1min打開預(yù)熱，以免產(chǎn)生蒸汽，影響清晰度。喉鏡暴露聲門后，麻醉醫(yī)生右手持支氣管導(dǎo)管，待支氣管導(dǎo)管藍(lán)色套囊通過聲門后，觀察顯示屏，并在其引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入左側(cè)支氣管內(nèi)，待視野內(nèi)僅見藍(lán)色套囊邊緣時，充氣，固定導(dǎo)管。標(biāo)準(zhǔn)位置應(yīng)為：右側(cè)氣管導(dǎo)管開口處可見隆突、右側(cè)支氣管開口和左側(cè)支氣管導(dǎo)管的藍(lán)色套囊邊緣，其邊緣應(yīng)與隆突齊平或低于隆突[4]，右側(cè)開口距隆突1cm左右。術(shù)中吸入七氟醚，靶控輸注瑞芬太尼，間斷靜注羅庫溴銨10mg/次，維持患者BIS值為45～60。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前訪視時，記錄患者一般情況，包括性別、年齡、身高、體重、ASA分級、張口度、甲頜距、Mallampati分級；VDLT插管時，記錄支氣管到達(dá)目標(biāo)位置時間、插管次數(shù)、插管成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及學(xué)習(xí)曲線繪制采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。累積和（CUSUM）的計(jì)算：σ=Xi-Xσ，Xi為0（本次插管成功）或1（本次插管失?。?，Xσ為0.02。設(shè)定VDLT插管目標(biāo)一次成功率為98%。學(xué)習(xí)曲線繪制：制作每位住院醫(yī)生VDLT插管的學(xué)習(xí)曲線，橫坐標(biāo)為插管次數(shù)，縱坐標(biāo)為σ，最后再制作所有麻醉醫(yī)生累積和的總和曲線。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 每位醫(yī)生VDLT插管患者一般情況比較

2.2 學(xué)習(xí)曲線每位住院醫(yī)生及所有住院醫(yī)生VDLT插管的學(xué)習(xí)曲線見表2、圖1～7。

表2 每位住院醫(yī)生及所有住院醫(yī)生VDLT插管累積和

圖1 醫(yī)生1的學(xué)習(xí)曲線

圖2 醫(yī)生2的學(xué)習(xí)曲線

圖3 醫(yī)生3的學(xué)習(xí)曲線

圖4 醫(yī)生4的學(xué)習(xí)曲線

圖5 醫(yī)生5的學(xué)習(xí)曲線

圖6 醫(yī)生6的學(xué)習(xí)曲線

圖7 所有醫(yī)生的累積和

3 討論

3.1 學(xué)習(xí)曲線的意義VDLT插管同其他麻醉方法一樣，都需要反復(fù)的操作和實(shí)踐才能熟練掌握。經(jīng)過一定數(shù)量的臨床實(shí)踐操作，VDLT插管成功率才能提高，并發(fā)癥發(fā)生率才能降低。建立學(xué)習(xí)曲線的意義是衡量初學(xué)者達(dá)到基本掌握該技能所需的例數(shù)。累積和控制圖是ISO9000標(biāo)準(zhǔn)中一種醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍使用的統(tǒng)計(jì)方法[5]，在椎管內(nèi)穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、橈動脈穿刺等操作的學(xué)習(xí)曲線制作中應(yīng)用較多。假定受試者的經(jīng)驗(yàn)相同，通過相同的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，得到一個相對穩(wěn)定的學(xué)習(xí)成功率值，然后經(jīng)過累加，得到所有受試者的平均成功率，即學(xué)習(xí)曲線建立的途徑。依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，學(xué)習(xí)曲線的斜率剛開始變小時對應(yīng)的點(diǎn)即為受試者穩(wěn)定掌握該項(xiàng)技能所需的操作次數(shù)。

3.2 VDLT插管學(xué)習(xí)曲線的判定醫(yī)生1學(xué)習(xí)曲線的斜率剛開始變小時對應(yīng)的插管次數(shù)是9次，醫(yī)生2、3、4、5學(xué)習(xí)曲線的斜率剛開始變小時對應(yīng)的插管次數(shù)是8次，醫(yī)生6學(xué)習(xí)曲線的斜率剛開始變小時對應(yīng)的插管次數(shù)是6次，基本掌握了VDLT插管的操作過程。通過對6位醫(yī)生學(xué)習(xí)過程和累積和的分析，發(fā)現(xiàn)每位醫(yī)生的學(xué)習(xí)過程基本相似，由此得出VDLT插管大約9次后基本能夠掌握此項(xiàng)操作技能，而且VDLT插管方法比較易學(xué)且統(tǒng)一。學(xué)習(xí)曲線為臨床教學(xué)提供了培訓(xùn)依據(jù)，從而更好地掌握肺隔離技術(shù)。

近年胸腔鏡手術(shù)越來越多，應(yīng)加快培養(yǎng)麻醉醫(yī)師隊(duì)伍，熟練掌握肺隔離技術(shù)，為外科手術(shù)提供保障。