動態(tài)心電與同步呼吸監(jiān)測對鼾癥的診斷意義

陳欣欣，陳 莉，鄧兆敏，蔡宏華 (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管中心心電圖室，廣東湛江 524001)

鼾癥是睡眠中的常見現(xiàn)象，發(fā)生率高達(dá)13%～42.4%[1]，但普遍未被重視。事實(shí)上，部分鼾癥患者在睡眠時存在著通氣障礙，嚴(yán)重者可造成低氧血癥及高碳酸血癥，使重要臟器缺氧而引起一系列臨床表現(xiàn)，稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）。這在鼾癥患者中發(fā)生率并不低[2]。而OSAHS 目前已被證實(shí)與多種疾病相關(guān)，如高血壓、冠心病、腦卒中等等[3?4]。篩查出這些患者并加以干預(yù)有重要臨床意義。但該病確診對儀器設(shè)備及診斷水平要求較高，對患者依從性要求也高，推廣難度大，導(dǎo)致大多數(shù)患者不能得到及時的診斷及治療。本研究使用帶呼吸監(jiān)測的動態(tài)心電圖儀，可同步檢測呼吸波及全息心電數(shù)據(jù)[5]，數(shù)據(jù)可靠[6]。以期對鼾癥患者進(jìn)行篩查，探討動態(tài)心電與同步呼吸監(jiān)測在鼾癥的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

根據(jù)國內(nèi)部分研究[7]，達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)可診斷為鼾癥：（1）習(xí)慣性打鼾連續(xù)3個月以上；（2）鼾聲響度大于60分貝（如達(dá)到隔室而聞或鼾聲如雷時已大于60 分貝，可不用聲級計測量）；（3）排除藥物、疲勞和乙醇引起的一過性打鼾。選取本院2018 年6 月—2020 年6 月行動態(tài)心電圖睡眠呼吸初篩檢查，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者45例作為鼾癥組，其中男32例，女13例；年齡20～79 歲，平均（51.4±13.8）歲。對照組為同期的46 例無鼾者，其中男33 例，女13 例；年齡27～86 歲，平均（55.6±15.8）歲。兩組的性別、年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

應(yīng)用迪姆（DMS）公司生產(chǎn)的（DMS300?4AL）型動態(tài)心電圖儀，記錄12 導(dǎo)聯(lián)同步全息心電信息及夜間呼吸波信息，由心電圖專科醫(yī)師對全息心電、心率變化趨勢圖和呼吸波圖（圖1）進(jìn)行分析得出診斷，并按以下標(biāo)準(zhǔn)分類歸納整理。同步呼吸監(jiān)測對呼吸暫停/低通氣診斷標(biāo)準(zhǔn)采用普通篩查標(biāo)準(zhǔn)[8]，心率趨勢圖：≥3 次連續(xù)等間距波峰/波谷形態(tài)(房顫律者僅以呼吸波圖為準(zhǔn))，呼吸波圖：≥3次連續(xù)等間距呼吸暫?；虻屯ㄐ螒B(tài)，以上兩者發(fā)生的總次數(shù)>5 次(房顫律者僅以呼吸波圖為準(zhǔn))。分級標(biāo)準(zhǔn)滿足以上標(biāo)準(zhǔn)占睡眠監(jiān)測時間的百分比，輕度:1%～20%，中度:21%～75%，重度:76%～100%。全息心電主要觀察指標(biāo)主要為心肌缺血：以ST?T 改變(ST 段呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV、ST段抬高≥0.3 mV，持續(xù)1 min以上)[9]發(fā)生于睡眠時的歸為陽性；心律失常：(異位早搏、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏等)集中發(fā)生于睡眠時的歸為陽性[10]。對比各程度改變在鼾癥組和對照組中發(fā)生情況的差異，并觀察其與心電指標(biāo)之間的關(guān)系；同時進(jìn)行鼾癥組的組內(nèi)對比，分析性別、年齡、主訴與檢出率的關(guān)系，了解鼾癥患者動態(tài)心電與同步呼吸監(jiān)測診斷意義。

圖1 心率趨勢圖與呼吸波圖示意圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

鼾癥組與對照組呼吸暫停/低通氣檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。鼾癥組檢出心電事件陽性者2 例（為竇性停搏與嚴(yán)重心肌缺血各1 例），其中竇性停搏者發(fā)作與呼吸暫停/低通氣有關(guān)。鼾癥組中檢出呼吸暫停/低通氣的病例與陰性者的性別、年齡、有自覺癥狀與檢出率的關(guān)系見表2，低通氣者與陰性者的年齡（整體及按性別分組）和有自覺癥狀的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。男或女的發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或0.05），按性別分組的陽性檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 呼吸暫停/低通氣檢出情況的比較 (例)

表2 鼾癥組內(nèi)情況的比較

3 討論

鼾癥若已達(dá)到OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其危害學(xué)界已有共識，Thorpy[11]對269 例患者隨診，7 a 內(nèi)死亡43例，占16%，其中71%死于心血管疾病。據(jù)一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，患有重度OSAHS 但未接受治療的男性患者，致死性和非致死性心血管事件顯著增多，而接受治療的患者中發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的水平與單純打鼾者接近[12]。因此及早發(fā)現(xiàn)并有效治療是鼾癥患者診治策略的關(guān)鍵。

目前大量研究均以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀作為檢測手段，但此檢查需院內(nèi)監(jiān)測，過程復(fù)雜，對患者要求高而依從性不佳，且對儀器設(shè)備及診斷水平的要求較高，推廣難度大，難以在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)及基層醫(yī)院應(yīng)用。此前國內(nèi)外OSAHS與動態(tài)心電圖相關(guān)的各種研究方向多集中在應(yīng)用動態(tài)心電圖的心率變異性（HRV）時域和頻域指標(biāo)來初步篩選OSAHS 患者，主要原理是通過心率變異指標(biāo)評價心臟交感神經(jīng)張力及睡眠呼吸暫停發(fā)作間期的變化，篩選可疑的OSAHS 患者，這已取得了令人矚目的進(jìn)展[13?15]。但有部分OSAHS 患者發(fā)作時在心率趨勢圖上周期性變化并不明顯，且若是患者本身存在心律失常也影響診斷，譬如房顫本就是OSAHS 相關(guān)癥狀之一[16]。因此使用單一的心率變異性指標(biāo)來初篩OSAHS，會有較多患者被漏檢。應(yīng)用動態(tài)心電圖推導(dǎo)呼吸曲線的技術(shù)（EDR）亦是研究熱點(diǎn)[17?18]，其原理是呼吸運(yùn)動胸廓的張弛可使記錄電極與心臟的相對位置發(fā)生改變，經(jīng)胸體表記錄的心電圖受到電極與心臟相對位置變化的影響，所記錄的QRS 振幅的規(guī)律性上下波動與真實(shí)的呼吸運(yùn)動擬合良好。但這種初篩亦因準(zhǔn)確性不夠理想、檢測指標(biāo)不夠形象而在臨床未能推廣。本文使用的動態(tài)心電圖儀將EDR 技術(shù)和HRV 技術(shù)結(jié)合起來，并引入呼吸波來提升初篩的準(zhǔn)確率，它可在不增加檢測成本的情況下，使用動態(tài)心電圖記錄器準(zhǔn)確同步提取動態(tài)心電圖與呼吸波[5]。這新型篩查技術(shù)準(zhǔn)確率大大提高，相關(guān)文獻(xiàn)表明該技術(shù)可靠易行，準(zhǔn)確率高，其對于存在心律失常（如心房顫動）而不能行心率變異分析的患者，亦能夠依靠呼吸波作為有效診斷[5?6,8,19]，這對于分析心律失常與呼吸暫停低通氣的關(guān)系有重要意義。

本文鼾癥組與對照組的呼吸暫停/低通氣檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01)。有關(guān)研究也證實(shí)中度、重度OSAHS的動態(tài)心電同步呼吸監(jiān)測的結(jié)果與多導(dǎo)睡眠圖陽性符合率為100%,輕度的結(jié)果符合率為70%[8]。與國內(nèi)相關(guān)研究對比[2]，本文檢出率偏高，這可能與本課題組致力于推廣相關(guān)知識，病例組是患者主動求醫(yī)而非普查有關(guān)。本文鼾癥組患者中陽性者與陰性者有自覺癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)，而OSAHS 患者常為嚴(yán)重的打鼾者[1]，表明對患者及家屬科普相關(guān)疾病知識可使其早防早治，對健康促進(jìn)有明顯的作用。

本文鼾癥組中檢出呼吸暫停/低通氣的陽性者與陰性者的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01)，表明年齡是OSAHS 重要的影響因素，睡眠呼吸暫停的發(fā)生傾向于隨著年齡的增長而增加。原因可能與年齡越大頸部組織越松弛，舌根后墜越明顯，造成呼吸時上氣道阻力增高，導(dǎo)致氣道阻塞和低通氣的發(fā)生率增加有關(guān)[20]。國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[1?2,21]顯示，男性發(fā)病年齡比女性小，程度重，考慮是因?yàn)椋海?）男女上氣道的結(jié)構(gòu)和生理存在性別差異[22]；（2）可能與男性患者雄激素水平較高，以及男性多有飲酒和吸煙習(xí)慣有關(guān)；（3）女性雌激素較高而起到保護(hù)作用；（4）女性O(shè)SAHS 癥狀不典型性使患者忽視睡眠呼吸暫停的相關(guān)癥狀，或由于社會觀念而不認(rèn)為患病，且女性患者就診時常忽略打鼾等癥狀，需要醫(yī)生意識到并提問才能得到相關(guān)病史，如臨床醫(yī)師對女性O(shè)SAHS 認(rèn)識不足則易造成漏診[23]。本文鼾癥組中男女性的發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與課題組致力于推廣相關(guān)知識及患者主動求醫(yī)有關(guān)，顯示了社會認(rèn)知亦對女性O(shè)SAHS 檢出有一定影響。我們認(rèn)為，因社會風(fēng)俗影響部分女性對鼾癥認(rèn)識不足或會無意識隱瞞打鼾癥狀，診斷時應(yīng)予以注意。

另外，與便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)（PM）的相關(guān)研究[24]發(fā)現(xiàn)，24 h 全息心電并同步睡眠呼吸監(jiān)測，因可對晝夜心電進(jìn)行對比，判斷異常心電指標(biāo)是否只出現(xiàn)于睡眠時并對比呼吸波形態(tài)，這對于OSAHS 并出現(xiàn)心血管系統(tǒng)影響的患者意義重大，比僅監(jiān)測夜間少數(shù)參數(shù)的PM 設(shè)備在心臟影響評估方面有更大的優(yōu)勢。如本文中鼾癥組檢出心電事件陽性者2 例，其中竇性停搏的發(fā)生與呼吸波顯示低通氣的發(fā)生有明顯相關(guān)性，而在白天時段無異常。這些表現(xiàn)與本課題組的前期研究結(jié)果一致[10]，提示傳導(dǎo)系統(tǒng)對低通氣造成的缺氧更為敏感。

綜上所述，對年齡大、打鼾且自覺癥狀重的患者，若合并有肥胖、OSAHS 家族史、抽煙、嗜酒等特征或合并糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病者[21,25?26]，則更應(yīng)重視是否存在OSAHS的可能。同步監(jiān)測鼾癥患者的全息心電與睡眠呼吸波，對比鼾癥患者覺醒時與睡眠時的心電圖的改變，判斷其與呼吸波變化的關(guān)系，可評估鼾癥患者的通氣障礙程度與心臟受影響的程度及相關(guān)性，對OSAHS的篩查有明確的診斷意義，可作為鼾癥診斷、治療效果及預(yù)后判斷的初篩手段。而且因其是在動態(tài)心電圖檢測基礎(chǔ)上附加的1 項(xiàng)新功能，其操作簡單，適應(yīng)性廣，費(fèi)用低，易為患者及其家屬接受，更利于在基層推廣。擬行動態(tài)心電圖監(jiān)測時，同等條件下選擇帶有同步呼吸監(jiān)測功能的動態(tài)心電圖儀，對OSAHS的早防早治有重要意義。