肝移植術(shù)后患者ICU早期活動(dòng)方案的構(gòu)建及應(yīng)用

沈燕，陳蘭，費(fèi)凱紅，姚葉英，潘恒德，俞佳琦，杜江，葉丹紅

快速康復(fù)外科在臨床的廣泛應(yīng)用以及國(guó)內(nèi)外各類(lèi)指南[1-3]的出臺(tái)，證實(shí)了早期活動(dòng)在肝膽外科大手術(shù)以及肝移植術(shù)后的重要性。早期活動(dòng)可促進(jìn)多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成和改善患者心理狀態(tài)[4-6]。國(guó)內(nèi)肝移植技術(shù)發(fā)展迅速，2018年完成肝移植手術(shù)6 272例[7]，較大的移植中心患者術(shù)后1年、5年、10年生存率已分別達(dá)到90%、80%和70%[8]。然而，肝移植手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后患者存在肌力下降，因傷口疼痛而日常活動(dòng)減少等情況，并具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率、較長(zhǎng)的ICU入住時(shí)間以及住院時(shí)間[9-10]。受傳統(tǒng)觀(guān)念影響，肝移植患者術(shù)后臥床時(shí)間普遍較長(zhǎng)，各系統(tǒng)功能水平恢復(fù)面臨更多困難，需要及時(shí)進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。本研究對(duì)肝移植術(shù)后患者在ICU內(nèi)開(kāi)始實(shí)施早期活動(dòng)，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年1月至2020年9月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院ICU的肝移植手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受肝移植手術(shù)；知情，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：多次肝移植手術(shù)；合并認(rèn)知障礙、肢體癱瘓、骨折、嚴(yán)重心肺功能不全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間不能配合完成早期活動(dòng)方案；病情加重?zé)o法實(shí)施干預(yù)。按照入院時(shí)間順序2019年1～10月20例患者為對(duì)照組，2019年11月至2020年9月20例患者為干預(yù)組。40例均全程完成研究，無(wú)脫落。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理審核，入組患者及其家屬均簽訂知情同意書(shū)。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法 兩組術(shù)后均接受肝移植術(shù)后常規(guī)護(hù)理。對(duì)照組術(shù)后活動(dòng)方案：責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后康復(fù)護(hù)理?；颊甙纬龤夤懿骞芎?，根據(jù)醫(yī)囑評(píng)估患者情況，囑患者循序漸進(jìn)做握拳、抬腿、抬臀、床上坐起、床邊站立、床邊行走等活動(dòng)，2次/d，每次10 min，以患者能耐受為宜。站立或行走訓(xùn)練時(shí)確保患者腹帶包緊腹部，保護(hù)傷口。干預(yù)組依據(jù)“肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動(dòng)方案”進(jìn)行活動(dòng)。

1.2.1肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動(dòng)方案構(gòu)建

1.2.1.1專(zhuān)家會(huì)議 本研究初步的肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動(dòng)方案參照ICU早期漸進(jìn)式康復(fù)方案[11-13]，并采用專(zhuān)家會(huì)議法依據(jù)肝移植手術(shù)特點(diǎn)修訂完善活動(dòng)方案。專(zhuān)家包括重癥監(jiān)護(hù)室科主任1名、肝膽外科主任1名、監(jiān)護(hù)室科護(hù)士長(zhǎng)1名、監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)1名、康復(fù)科康復(fù)治療師1名。①研究者在會(huì)議開(kāi)始前3 d將初步的肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動(dòng)方案及討論主題，以電子郵件發(fā)送給各位專(zhuān)家，以確保專(zhuān)家在參加會(huì)議時(shí)對(duì)構(gòu)建的方案內(nèi)容已有初步了解；②專(zhuān)家會(huì)議在監(jiān)護(hù)室示教室進(jìn)行，由本研究負(fù)責(zé)人主持，同時(shí)安排2名護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助，經(jīng)專(zhuān)家同意后開(kāi)始會(huì)議并做好錄音和記錄。專(zhuān)家建議：①肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后人工氣道留置時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后第1天或第2天即可拔除氣管插管，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間相應(yīng)縮短。肝移植術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面大，考慮到肝臟靜脈、動(dòng)脈及膽管修復(fù)，可適當(dāng)增加臥位訓(xùn)練主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。②出血相關(guān)并發(fā)癥對(duì)肝移植術(shù)后患者預(yù)后影響非常大，更應(yīng)注重此方面的評(píng)估，有出血傾向的患者應(yīng)相應(yīng)減少活動(dòng)或停止活動(dòng)。③肝移植術(shù)后患者可能存在不同程度的肺損傷，胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生也影響患者呼吸功能，在早期活動(dòng)過(guò)程中應(yīng)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的呼吸功能訓(xùn)練，幫助患者肺康復(fù)，利于早期活動(dòng)的開(kāi)展。

1.2.1.2修訂的“肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動(dòng)方案”內(nèi)容 根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)肝移植患者活動(dòng)頻次、持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行修訂，最終包括五階段內(nèi)容：①臥位訓(xùn)練A，術(shù)后第1天意識(shí)未恢復(fù)的機(jī)械通氣患者或肌力≤2級(jí)的患者，給予四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：肩、肘、腕、手指關(guān)節(jié)的全范圍被動(dòng)活動(dòng)(屈伸、外展內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)等)以及髖、膝、踝關(guān)節(jié)的全范圍被動(dòng)活動(dòng)(屈伸、外展內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)外翻等)，5次/組，3組/d。②臥位訓(xùn)練B，術(shù)后第2天意識(shí)清楚或肌力≥3級(jí)的患者，評(píng)估可脫機(jī)拔除人工氣道，給予四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)-輔助及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：逐步進(jìn)行抗阻的四肢肌力訓(xùn)練，踝泵訓(xùn)練，根據(jù)患者具體病情逐漸抬高床頭>45°過(guò)渡至床上直立坐位，呼吸訓(xùn)練，10次/組，3組/d。③坐位訓(xùn)練，術(shù)后第3天能移動(dòng)手臂或雙腿對(duì)抗重力的患者，在臥位訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加床邊坐位訓(xùn)練，床邊坐位平衡、協(xié)調(diào)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，可考慮協(xié)助患者從床上或床邊轉(zhuǎn)移至床邊椅進(jìn)行完全椅位練習(xí)，呼吸訓(xùn)練，同時(shí)鼓勵(lì)患者參與床上日常生活活動(dòng)，獨(dú)立完成進(jìn)食喝水等，2次/d，每次時(shí)間以患者能耐受為原則，最長(zhǎng)不超過(guò)10 min。④站立訓(xùn)練，術(shù)后第4天能承受完全椅位的患者，在助行器或醫(yī)護(hù)人員的輔助下站立練習(xí)，并輔以原地踏步練習(xí)，逐漸過(guò)渡至獨(dú)立站立位，2次/d，每次時(shí)間以患者能耐受為原則，最長(zhǎng)不超過(guò)10 min。⑤行走訓(xùn)練，術(shù)后第5天及以后能承受完全椅位離床活動(dòng)的患者，在第4階段的基礎(chǔ)上增加助行器或醫(yī)護(hù)人員輔助下行走練習(xí)逐漸過(guò)渡至獨(dú)立行走，行走距離由患者病情與耐受能力而定，2次/d，10 min/次。

1.2.2早期活動(dòng)團(tuán)隊(duì)的建立 肝移植早期活動(dòng)實(shí)施團(tuán)隊(duì)包括：組長(zhǎng)(研究負(fù)責(zé)人)，負(fù)責(zé)監(jiān)督及培訓(xùn)以及管理；責(zé)任護(hù)士1名，主要負(fù)責(zé)患者評(píng)估及活動(dòng)方案實(shí)施；康復(fù)治療師1名，主要負(fù)責(zé)患者早期活動(dòng)的實(shí)施與指導(dǎo)；ICU醫(yī)生1名，主要負(fù)責(zé)干預(yù)期間患者安全管理及指導(dǎo)。

1.2.3培訓(xùn) 干預(yù)前，本研究負(fù)責(zé)人對(duì)肝移植責(zé)任護(hù)士及可能涉及肝移植患者術(shù)后護(hù)理的護(hù)士進(jìn)行患者鎮(zhèn)靜、自理能力、肌力評(píng)估以及早期活動(dòng)實(shí)施步驟和并發(fā)癥觀(guān)察的相關(guān)培訓(xùn)，并組織討論對(duì)活動(dòng)方案的理解和建議。

1.2.4實(shí)施 早期活動(dòng)團(tuán)隊(duì)根據(jù)“肝移植術(shù)后ICU內(nèi)早期活動(dòng)方案”，指導(dǎo)并協(xié)助患者活動(dòng)。根據(jù)患者情況做調(diào)整，逐日增加患者階段活動(dòng)或仍舊停留當(dāng)前階段活動(dòng)，以患者能耐受為宜。對(duì)患者活動(dòng)時(shí)的心率、呼吸、血壓、氧飽和度進(jìn)行記錄，必要時(shí)終止干預(yù)。

1.2.5終止干預(yù)的情況 ①患者在干預(yù)期間出現(xiàn)深昏迷、死亡等無(wú)法抗拒的因素；②干預(yù)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如嚴(yán)重的消化功能紊亂、心肌梗死、持續(xù)的低血糖、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、傷口滲血、腹腔出血以及膽漏等；③由于疼痛、疾病、治療等原因需要給予持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或者其他不能配合的情況，而影響到干預(yù)次數(shù)和頻率的患者；④干預(yù)過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重且影響干預(yù)繼續(xù)進(jìn)行的不良事件，如心臟驟停、呼吸驟停，骨折等；⑤血氧飽和度<0.90；心率>120次/min；收縮壓>140 mmHg或舒張壓低于90 mmHg；呼吸>30次/min；患者主觀(guān)感覺(jué)不適；⑥患者出現(xiàn)其他影響干預(yù)持續(xù)進(jìn)行或危及其安全的情況。

1.3評(píng)價(jià)方法 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周及出院時(shí)Barthel指數(shù)和醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(Medical Research Council Score，MRC-score)變化。①Barthel指數(shù)包括10項(xiàng)活動(dòng)(進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯)，每項(xiàng)活動(dòng)根據(jù)獨(dú)立性水平分為0～10分，總分為100分，總分越高，獨(dú)立性水平越高。②MRC-score評(píng)分表[14]主要包括頸部屈伸、肩部外展和內(nèi)收、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)等12個(gè)條目，共分為13個(gè)等級(jí)，其評(píng)分范圍在0～6分，肢體全部癱瘓的肌力為0分，四肢肌力正常為60分。③兩組ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間和并發(fā)癥(傷口滲血、腹腔出血、膽漏)發(fā)生情況。腹腔出血是指有腹部體征、腹腔引流液性狀改變?nèi)缍虝r(shí)間引出鮮紅色液體，血紅蛋白進(jìn)行性下降；膽漏是指患者膽汁或含有膽汁的液體經(jīng)非正常途徑排出，肝膽外科術(shù)后膽漏定義為膽紅素排除液體的濃度至少為血清膽紅素濃度的3倍，導(dǎo)致膽道集合或膽汁性腹膜炎[15]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行描述性分析、重復(fù)測(cè)量的方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組首次肛門(mén)排氣、胃管拔除、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組首次肛門(mén)排氣、胃管拔除、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間比較 M(P25，P75)

2.2兩組不同時(shí)間Barthel指數(shù)和MRC-score評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間Barthel指數(shù)和MRC-score評(píng)分比較 分，

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組在早期活動(dòng)過(guò)程中均未發(fā)生腹腔出血及膽漏。對(duì)照組傷口滲血7例，干預(yù)組6例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.114，P=0.736)。

3 討論

3.1早期活動(dòng)方案可以幫助肝移植患者恢復(fù)胃腸功能，減少置管時(shí)間 麻醉藥物、免疫抑制劑的使用等均抑制腸蠕動(dòng)，引起術(shù)后腹脹，持續(xù)腹脹可造成門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈血流下降，影響移植肝的代謝，同時(shí)也可能導(dǎo)致細(xì)菌移位繼發(fā)腸道感染，影響肝移植患者預(yù)后[16]。隨著快速康復(fù)的深入開(kāi)展，肝移植領(lǐng)域的專(zhuān)家共識(shí)[17]規(guī)范了包括術(shù)后早期活動(dòng)、盡早拔管、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等在內(nèi)的一系列舉措，但未對(duì)早期活動(dòng)的具體內(nèi)容和形式作出規(guī)定。對(duì)照組術(shù)后拔除氣管插管后開(kāi)始活動(dòng)，但活動(dòng)方案較為籠統(tǒng)，僅要求患者依據(jù)自身耐受情況做握拳、抬腿、抬臀、床上坐起、床邊站立、床邊行走等活動(dòng)，各項(xiàng)活動(dòng)未量化，亦缺乏監(jiān)督和跟蹤，有的患者由于無(wú)法耐受疼痛，不愿意活動(dòng)，導(dǎo)致活動(dòng)量不足。本研究形成的肝移植術(shù)后早期活動(dòng)方案，區(qū)別于對(duì)照組活動(dòng)干預(yù)，增加了術(shù)后當(dāng)天即給予患者進(jìn)行床上的主動(dòng)及被動(dòng)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),逐漸給予坐位、站位及行走訓(xùn)練，由醫(yī)護(hù)以及康復(fù)治療師團(tuán)隊(duì)共同開(kāi)展實(shí)施，團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工明確，每一階段列出了具體的活動(dòng)內(nèi)容，能確?；顒?dòng)的規(guī)范性、安全性。護(hù)士能夠更加規(guī)范放心地按照方案內(nèi)容實(shí)施每天的活動(dòng)計(jì)劃，從而使每一階段活動(dòng)實(shí)施更到位。另外，本研究的早期活動(dòng)方案加入了針對(duì)肝移植患者術(shù)后肺部損傷的呼吸功能訓(xùn)練，配合坐位、站立及行走訓(xùn)練，幫助患者肺康復(fù)的同時(shí)，增加了患者對(duì)活動(dòng)的耐受。充足的活動(dòng)量促進(jìn)局部和全身血液循環(huán)，胃腸副交感神經(jīng)興奮從而增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣排便，降低因腹脹而引起的術(shù)后并發(fā)癥。胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者自主進(jìn)食，減少胃管留置時(shí)間。本研究中，經(jīng)早期活動(dòng)方案干預(yù)后，干預(yù)組患者首次肛門(mén)排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間顯著早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

本研究干預(yù)組ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，與Tsuboi等[18]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果可能受醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)影響，導(dǎo)致肝移植患者達(dá)到轉(zhuǎn)出ICU指征但因普通病房沒(méi)有床位未能轉(zhuǎn)出而增加了ICU住院時(shí)間，另外樣本量偏少也可能造成結(jié)果的偏倚。

3.2早期活動(dòng)方案可以幫助肝移植術(shù)后患者恢復(fù)ADL和肌力水平 本研究中，兩組術(shù)前ADL和肌力都處于正常水平，術(shù)后下降明顯，出院時(shí)兩組均有不同程度恢復(fù)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組ADL和肌力存在顯著的時(shí)間、干預(yù)、交互效應(yīng)(均P<0.01)。提示早期活動(dòng)方案有助于恢復(fù)肝移植術(shù)后患者肌力，提高患者身體功能水平。國(guó)內(nèi)外對(duì)重癥患者實(shí)施早期康復(fù)治療的研究也充分說(shuō)明了早期活動(dòng)對(duì)提高患者身體功能的重要作用[19-21]。肝移植術(shù)后患者機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜時(shí)間較短，但由于創(chuàng)傷應(yīng)激的高分解代謝，多數(shù)患者都存在肌萎縮或失調(diào)(肌肉力量、耐力和氧攝取量下降)[21]。由于干預(yù)組肛門(mén)排氣及胃管拔除時(shí)間早，為早期營(yíng)養(yǎng)提供了實(shí)行條件，早期活動(dòng)使肌肉得到鍛煉，而早期營(yíng)養(yǎng)減少了肌肉質(zhì)量衰減，兩者相輔相成，因而干預(yù)組肌力水平顯著優(yōu)于對(duì)照組。由于早期下床活動(dòng)和肌力恢復(fù)，患者能主動(dòng)參與自我護(hù)理，因而ADL水平亦有提升。

3.3肝移植術(shù)后早期活動(dòng)安全可行 與ICU機(jī)械通氣患者相比較，肝移植術(shù)后患者氣管插管拔除時(shí)間較早，為早期活動(dòng)的實(shí)施創(chuàng)造了條件，但肝移植術(shù)后更強(qiáng)調(diào)活動(dòng)期間腹腔出血等并發(fā)癥的觀(guān)察及預(yù)防。Maffei等[22]證實(shí)早期活動(dòng)在肝移植術(shù)后實(shí)施的安全性。本研究中，兩組患者均未發(fā)生腹腔出血及膽漏，兩組均有發(fā)生傷口滲血，但發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示肝移植術(shù)后早期活動(dòng)方案安全可行。

4 小結(jié)

針對(duì)肝移植術(shù)后患者特點(diǎn)制定規(guī)范的活動(dòng)方案并由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與實(shí)施，可以幫助患者提早恢復(fù)胃腸功能，盡早拔除留置導(dǎo)管，有效恢復(fù)患者肌力，提高患者日常生活活動(dòng)能力，并且安全可行。本研究因?yàn)楦我浦补w的影響，樣本量較小，可能存在一定程度上的偏倚，未能充分證明證實(shí)研究結(jié)果的可靠性。另外，針對(duì)早期活動(dòng)方案國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)患者出院后依從性及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的影響，未來(lái)將致力于此方面的研究。