火龍罐療法改善腦卒中后肩手綜合征患者癥狀

曾秋霞，鐘華，冉白靈，韓琳，張福琴，朱利莉

肩手綜合征(Shoulder-Hands Syndrome, SHS)是腦卒中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在我國(guó)發(fā)生率為16.9%～34.1%，常發(fā)生于卒中后1～3個(gè)月[1]。SHS發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與患肢交感神經(jīng)系統(tǒng)敏化與炎癥有關(guān)，早期以患肢疼痛、活動(dòng)障礙、患手腫脹為主要臨床表現(xiàn)，晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮畸形，嚴(yán)重阻礙康復(fù)進(jìn)程[2]。中醫(yī)學(xué)將SHS歸屬于“偏枯”“痹證”“筋痹”等范疇。病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛氣血不足為本，氣滯血瘀水濕內(nèi)停為標(biāo)。文獻(xiàn)顯示，SHS以氣虛血瘀證較為常見(jiàn)，故采取“補(bǔ)益氣血，逐瘀通絡(luò)”[3]的施治原則是達(dá)到標(biāo)本兼治的關(guān)鍵。目前SHS的中醫(yī)外治療法以針灸、艾灸和刮痧為主，存在治療方式單一，無(wú)最佳實(shí)施證據(jù)，療效不穩(wěn)定等不足[3-4]?；瘕埞薤煼ㄊ墙臧l(fā)展起來(lái)的集艾灸、刮痧、點(diǎn)穴等為一體的中醫(yī)綜合療法，走罐時(shí)通過(guò)推、熨、震、碾等手法刺激皮膚，結(jié)合艾灸的溫?zé)岷凸鉄彷椛渥饔?，共奏益氣活血、化瘀通絡(luò)、利水之功效[5]?；瘕埞薤煼ìF(xiàn)已初步應(yīng)用于氣滯血瘀證型頸腰椎間盤突出，其改善疼痛、肢體麻木等癥狀效果顯著[6]，提示辨證運(yùn)用火龍罐療法于氣虛血瘀證疾病具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究以“經(jīng)絡(luò)腧穴”理論為基礎(chǔ)，針對(duì)氣虛血瘀證型SHS患者制訂規(guī)范的火龍罐操作手法和流程，并探討該方法對(duì)SHS患者的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年11月入住重慶市中醫(yī)院針灸科的腦卒中后SHS氣虛血瘀證患者94例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)[7-8]；②符合SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③符合腦卒中后SHS氣虛血瘀證診斷(患肢疼痛，局部組織腫脹，手指屈伸不利，伴肢軟無(wú)力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，舌苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱)[10-11]。④首次發(fā)生腦卒中，病程1～3個(gè)月；⑤年齡≥18歲；⑥神志清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合治療；⑦知情且自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神或心理疾??；②失語(yǔ)、耳聾或理解能力下降，無(wú)法配合研究；③糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良所致的周圍神經(jīng)病變；④肩周炎、上肢骨折、腕管綜合征；⑤癌癥晚期；⑥SHS其他中醫(yī)證型，如痰熱瘀滯證和痰濕痹阻證[10]；⑦患側(cè)肢體伴有嚴(yán)重皮膚病，如濕疹、蕁麻疹等，或皮膚破損使肢體不宜走罐；⑧對(duì)艾灸過(guò)敏。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①更換其他治療方案；②依從性差,完成治療量≤2次；③失訪。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和干預(yù)組各47例。完成全程研究時(shí)兩組各有2例脫落，均為出院后失訪。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組干預(yù)措施：①常規(guī)治療。遵醫(yī)囑予以控制血壓、抗血小板聚集、降糖降脂、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。②良肢位擺放。協(xié)助患者在平臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位時(shí)正確擺放，抑制患肢的痙攣模式。③主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊咄瑫r(shí)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要為指導(dǎo)和幫助患者行患側(cè)肩關(guān)節(jié)松動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括擺動(dòng)、滾動(dòng)、滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離和牽拉，以防止肩痛及維持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練則著重針對(duì)患側(cè)手進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練和手指抓握活動(dòng)，鼓勵(lì)患者用健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手活動(dòng)，包括Bobath握手上舉、舉木棒等。20 min/次，5次/周，持續(xù)4周。④物理治療。采用LGT-2200S空氣波壓力循環(huán)治療儀對(duì)患側(cè)上肢行氣壓治療，以改善患側(cè)血液循環(huán)，壓力設(shè)置為10 kPa，20 min/次，5次/周，持續(xù)4周。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行火龍罐療法，具體如下。

1.2.1.1干預(yù)工具 ①火龍罐。采用由玄石加紫砂混合燒制而成的罐體(深圳德鳴健康管理有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品備案號(hào)：閩夏械備20180337號(hào))。罐口平面呈齒狀凹凸，形狀猶如蓮花花瓣，罐口直徑5.5 cm。②艾柱。采用30∶1純蘄艾艾絨制作而成(深圳德鳴健康管理有限公司生產(chǎn))，直徑25 mm×20 mm，與火龍罐配套。③用物準(zhǔn)備。治療盤1個(gè)、火龍罐和艾柱各1個(gè)、蘄艾精油1瓶、小型鼓風(fēng)機(jī)、無(wú)菌紗布?jí)K2～3塊、毛巾。

1.2.1.2走罐操作 ①操作前準(zhǔn)備。患者取俯臥位，協(xié)助患者脫上衣，充分暴露背部和患側(cè)上肢，取5 mL蘄艾精油作為潤(rùn)滑介質(zhì)均勻涂抹于相應(yīng)皮膚。操作者將艾柱插入罐體內(nèi)，壓實(shí)點(diǎn)燃后倒置罐體使艾煙向下，準(zhǔn)備走罐。②操作手法。選取督脈(從大椎至腰陽(yáng)關(guān))、手陽(yáng)明大腸經(jīng)(從扶突至商陽(yáng))、手少陽(yáng)三焦經(jīng)(從天髎至液門)，具體穴位為曲池、肩髃、合谷、陽(yáng)池、中渚。走罐順序采取先上部，后下部；先陽(yáng)部，后陰部的原則，具體手法和順序見(jiàn)表2。每次治療時(shí)間約20 min，每周治療5 d，2周為1個(gè)療程，持續(xù)2個(gè)療程。

表2 腦卒中后肩手綜合征應(yīng)用火龍罐的核心手法

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由2名未參與火龍罐干預(yù)的護(hù)士收集資料。分別于干預(yù)前1 d、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周分別測(cè)量以下3項(xiàng)指標(biāo)。①患側(cè)上肢疼痛程度。采用視覺(jué)模擬量尺評(píng)分法(VAS),即在紙上劃10 cm橫線，橫線一端為0分，表示無(wú)痛；另一端為10分，表示劇痛；疼痛程度由0～10依次遞增。讓患者將疼痛感受標(biāo)記在相應(yīng)數(shù)字處。②患手腫脹程度。采用排水法[12-13]測(cè)量患手腫脹程度。于評(píng)價(jià)日上午治療結(jié)束后(約11:30)，取一灌盛滿水(3 L)的量杯，將手沒(méi)入水面至第一腕橫紋處，然后將溢出的水倒入100 mL帶刻度量筒，量筒的取值即為手的體積，同法測(cè)量健側(cè)。患手和健手的體積差即為患手腫脹值。③患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能。采用簡(jiǎn)化 FMA 量表上肢部分 (Fugl-Meyer Assessment Upper-Extremity Section, FMA-UE)[14-15]評(píng)價(jià)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，包括有無(wú)反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)(指與聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)分離的運(yùn)動(dòng))、正常反射活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手協(xié)調(diào)能力與速度9個(gè)方面共33個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～2分，依次表示某一動(dòng)作不能做、部分能做、充分完成，滿分66分，得分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。④患側(cè)上肢肌力評(píng)級(jí)。采用徒手肌力評(píng)定法(Manual Muscle Test, MMT)評(píng)定患側(cè)上肢肌力[16]。分別在減重、抗重力和抗阻力條件下完成指定動(dòng)作，分為0～5級(jí)，0級(jí)肌力最弱，5級(jí)肌力最佳。

1.2.3質(zhì)量控制 由2名取得重慶市中醫(yī)專科護(hù)士資格證和火龍罐操作技術(shù)證書的主管護(hù)師操作實(shí)施。操作前對(duì)中醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、火龍罐的操作手法及流程進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核，保證治療的同質(zhì)性。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后患肢疼痛評(píng)分、手腫脹程度及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后患肢疼痛評(píng)分、患手腫脹程度及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后患側(cè)上肢肌力評(píng)級(jí)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后患側(cè)上肢肌力評(píng)級(jí)比較 例

2.3火龍罐療法的安全性 干預(yù)組在實(shí)施火龍罐治療過(guò)程中患者均未發(fā)生心悸、心慌、呼吸困難等不適，也未發(fā)生艾絨過(guò)敏、皮膚燙傷、水皰或皮疹等情況。

3 討論

3.1火龍罐療法用于改善腦卒中后肩手綜合征癥狀的作用機(jī)制 《臨證指南醫(yī)案.中風(fēng)》曰：有年偏枯，是氣血皆虛。卒中后SHS病機(jī)多為氣血不足為本，兼夾血瘀、氣滯和水濕證。中醫(yī)施護(hù)原則以補(bǔ)益氣血、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)為主[3]?；瘕埞薤煼ㄊ腔趥鹘y(tǒng)火罐改良設(shè)計(jì)的集艾灸、刮痧、推拿等十余種手法為一體的新型療法。其治療特色在于[17]：一方面，罐體由玄石加紫砂混合燒制，導(dǎo)熱性良好；罐口呈花瓣?duì)?，施罐時(shí)能合理調(diào)控溫度，既保證治療的恒溫性，又能保證安全性。另一方面，利用罐內(nèi)鑲嵌的純蘄艾作為灸療火源，燃燒時(shí)具有藥效峻、火勢(shì)猛、滲透力強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特征；配合運(yùn)法、刮法、灸法、熨燙等多種施罐手法，剛?cè)岵?jì)，補(bǔ)瀉兼施，先從整體上達(dá)到扶正去邪的作用，再?gòu)木植砍霭l(fā)，使皮膚腠理開合，起到化瘀通絡(luò)、消腫利水之功效。SHS在經(jīng)絡(luò)范疇歸屬于陽(yáng)明病[18]，本研究針對(duì)SHS的證型特點(diǎn)和治則選取經(jīng)絡(luò)腧穴，包括督脈、手陽(yáng)明大腸經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)，具體穴位為肩髃、曲池、合谷、陽(yáng)池、中渚。督脈循行于脊里，上至風(fēng)府，從腦戶入腦，總督一身之陽(yáng)脈，為“陽(yáng)脈之?！?，可調(diào)節(jié)全身臟腑氣血運(yùn)行，調(diào)理神機(jī)，振奮陽(yáng)氣[19]。手陽(yáng)明大腸經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行于上肢的陽(yáng)經(jīng)，與半身不遂、肩臂攣痛等病證密切相關(guān)?！秳儆窀琛吩疲骸皟墒炙嵬措y執(zhí)物，曲池合谷共肩髃”，提示三穴相配伍具有較強(qiáng)的調(diào)和局部氣血、行氣止痛和舒經(jīng)通絡(luò)作用[20]。陽(yáng)池和中渚兩穴配伍，可治療水腫病證。

3.2火龍罐療法改善腦卒中后肩手綜合征癥狀效果顯著

3.2.1鎮(zhèn)痛 兩組疼痛評(píng)分隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，效果逐漸顯現(xiàn)，但干預(yù)組后期的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，與陳小玲等[6]對(duì)頸肩腰腿痛患者治療的研究結(jié)果一致。蘄艾富含揮發(fā)油、黃酮類、鞣酸類和有機(jī)酸類等，具有抗菌、鎮(zhèn)痛和消炎等多種藥理作用[21]。其燃燒時(shí)會(huì)產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)和紅外輻射效應(yīng)，可改善血流速度、血流形態(tài)和血管管徑，增加局部血液循環(huán)和新陳代謝，減少化學(xué)致痛物質(zhì)(K+、H+、緩激肽等)的釋放，從而有效鎮(zhèn)痛[22]。此外，本研究在腧穴處施罐時(shí)采用先刮法后穴位熱灸的順序在于先引邪外出，再讓藥力和熱力能體表穴位透入血脈，以起到開啟腠理、溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀鎮(zhèn)痛的效果。

3.2.2消除腫脹 干預(yù)組患者手腫脹程度隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)效果越明顯，且交互效應(yīng)及時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示采用火龍罐療法改善患者手腫脹效果優(yōu)良。分析原因可能與以下兩方面有關(guān)：第一，手少陽(yáng)三焦經(jīng)是行氣利水之通道，其中陽(yáng)池穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)原穴，亦為原氣輸注之所，與中渚穴相配伍可有效溫煦三焦經(jīng)氣，使氣機(jī)舒暢調(diào)達(dá)，水濕消散[23]。第二，火龍罐艾灸產(chǎn)生的藥力和溫度雙重作用于經(jīng)絡(luò)腧穴，激發(fā)三焦經(jīng)氣，增強(qiáng)血液的氣化和推動(dòng)作用，使津液輸布和轉(zhuǎn)輸?shù)靡哉＿\(yùn)作。

3.2.3改善患側(cè)上肢肌力及運(yùn)動(dòng)功能 研究結(jié)果顯示，干預(yù)組不同時(shí)間點(diǎn)患側(cè)上肢肌力和運(yùn)動(dòng)功能改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，提示火龍罐療法能顯著改善患側(cè)上肢肌力及運(yùn)動(dòng)功能，與邱建青等[24]的研究相似。分析原因可能為，火龍罐綜合了運(yùn)、刮、灸、共振等多種施罐手法，走罐時(shí)直接刺激并帶動(dòng)患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行多方向的牽拉運(yùn)動(dòng)，增加肌肉的伸展性，使偏癱側(cè)肢體的肌肉和筋膜均得到松解，進(jìn)一步增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。有研究報(bào)道，火龍罐中的刮法可平衡神經(jīng)的興奮和抑制過(guò)程，有助于神經(jīng)功能的修復(fù)和重建[25]，從而恢復(fù)患肢感覺(jué)，提高患肢肌力及運(yùn)動(dòng)功能。

4 小結(jié)

火龍罐療法是一種集多種中醫(yī)外治的特色療法，具有綜合性強(qiáng)、安全性高優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，通過(guò)多種施罐手法、溫?zé)嵝?yīng)、紅外輻射效應(yīng)和藥物滲透等作用的疊加可直達(dá)病所，顯著減輕SHS患肢疼痛和腫脹程度，提升患肢肌力和運(yùn)動(dòng)功能，利于臨床應(yīng)用。本研究尚需完善之處：①護(hù)理人員體力消耗大。護(hù)理人員常采用單手走罐，操作時(shí)間約20 min，過(guò)度消耗操作人員體力。因此，今后擬探究智能化施罐方式，以減輕操作人員體力過(guò)度消耗。②本研究樣本量較小，后續(xù)將進(jìn)行大樣本、多中心的干預(yù)研究，以進(jìn)一步證實(shí)火龍罐療效。