內側開放式脛骨高位截骨術治療膝內側間室骨性關節(jié)炎的影像學觀察

王中芳

（曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤274400）

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以內側間室狹窄為最常見特征的慢性進展性疾病，主要臨床表現為關節(jié)疼痛、活動受限。而單純內側開放式脛骨高位截骨術（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）是現在治療KOA的一種常用方式，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復快等優(yōu)勢[1]。本研究回顧性分析36例OWHTO患者術前、術后影像學資料。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2019年2月于曹縣人民醫(yī)院確診為KOA并行OWHTO的36例（36膝）患者影像資料，包括術前，術后1、3個月影像資料。男11例（11膝），女25例（25膝）；年齡48～59歲，平均（55.6±4.3）歲；病程2～7年，平均（3.8±2.3）年。納入標準：膝骨關節(jié)炎病變累及內側間室；符合KOA診斷標準；臨床癥狀以內側疼痛為重，負重后疼痛加??；膝關節(jié)外側間室結構和髕股關節(jié)結構正常；膝關節(jié)MPTA＜85°，KVA＞5°，屈曲畸形小于10°，雙下肢負重位全長片見膝關節(jié)內翻畸形；保守治療1年及以上無效。排除標準：膝關節(jié)病變累及雙側間室，髕股關節(jié)退變嚴重；類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、膝關節(jié)周圍感染；合并嚴重精神類疾病、心腦血管疾病、重度骨質疏松癥；體質質數＞30 kg/m2；膝關節(jié)嚴重功能受限或關節(jié)不穩(wěn)定。

1.2 方法 收集患者術前、術后及出院后復查影像資料，包括患肢雙下肢負重位全長片和膝關節(jié)正側位X線片，并進行相關指標數據的測量和收集，所獲數據精確到0.01。

1.3 觀察指標（1）股脛角（femorotibial angle，FTA）：取患者負重位雙下肢全長片，做患肢股骨與脛骨的解剖軸線，兩軸線向外側構成的夾角即FTA。（2）下肢負重力線比率（weight bearing line ratio ratio，WBLR）：先在負重位雙下肢全長片上做出患肢負重力線（股骨頭中心與距骨頂中心的連線），測量脛骨平臺內緣至力線的垂直距離，這一距離與脛骨平臺整體寬度比值即WBLR。（3）脛骨近端內側角（medial proximal tibial angle，MPTA）：脛骨內外側平臺切線（關節(jié)線）與脛骨解剖軸兩者之間形成的內側夾角。（4）脛骨近端后傾角（proximal tibial posterior angle,PPTA）：采用Moore法，取患者膝關節(jié)標準側位片，脛骨內側平臺前后緣的連線與脛骨中上段前側骨皮質切線的垂線所形成的夾角。（5）Insall-Salvatti(I-S)指數：在患者屈膝≥30°的膝關節(jié)側位片上，測量髕骨最長對角線的長度，再測量髕健的長度，即髕骨下極至脛骨結節(jié)頂點上緣，髕韌帶長度與髕骨最長對角線長度比值即I-S指數。（6）OWHTO截骨處骨愈合評價標準采用骨折愈合Johner-Wuhs評價標準[2]。優(yōu)：患者截骨部位基本完全愈合，患者無明顯疼痛感，術后切口處無感染發(fā)生，膝關節(jié)活動無異常且脛骨未發(fā)現畸形，關節(jié)功能恢復至正常狀態(tài)且具備對抗力量；良：患者截骨部位基本完全愈合，關節(jié)功能的恢復程度超過75%，對抗力量稍微受限，活動時略感疼痛，切口無并發(fā)癥出現；可：患者截骨部位基本完全愈合，患者存在中度疼痛感，關節(jié)功能的恢復程度超過50%，對抗力量明顯受限，未發(fā)生感染；差：患者截骨愈合延遲或存在骨不連現象，患者存在難以忍受的疼痛感，關節(jié)功能的恢復程度低于50%，難以對抗力量，并發(fā)術后感染且疼痛癥狀嚴重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。（7）骨折愈合時間及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，比較采用方差分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后影像學指標比較 手術前后，FTA、WBLR及MPTA比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而PPTA及I-S指數變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1

2.2 截骨處愈合優(yōu)良率 36例患者中，優(yōu)18例、良16例、可2例，愈合優(yōu)良率為94.4%。

2.3 骨折愈合時間及并發(fā)癥 骨折愈合時間11～15周，平均（13.29±1.38）周。同時治療后無明顯不良反應。

表1影像學指標比較（±s）

表1影像學指標比較（±s）

指標 手術前 手術后FTA(°) 179.31±2.67 171.28±2.21 WBLR(%) 25.33±9.73 60.67±3.33 MPTA(°) 80.22±2.07 91.78±1.60 PPTA(°) 13.47±2.35 12.56±1.98 I-S指數 1.06±0.12 1.01±0.10

3 討論

在KOAD的致病因素中，下肢應力分布不均學說被廣泛認同，大部分患者以負荷較高的內側間室病變?yōu)橹?。臨床中保守治療因不能改變膝關節(jié)力學結構導致癥狀反復出現，臨床療效不佳，隨著人們對生活質量要求的逐漸增加，越來越多的患者選擇接受手術治療。近年來符合“保膝”理念的HTO被越來越多的學者重視，尤其是OWHTO，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，通過脛骨近端撐開截骨，將下肢負重力線外移至膝關節(jié)相對正常的外側間室，從而調整脛骨內外側平臺負荷，提供關節(jié)軟骨修復條件，達到減輕關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能的目的[3-4]。但需進一步隨訪觀察與分析這些角度以后是否會因患者體重或運動量等因素而產生改變。

之前有關OWHTO的臨床研究多集中在膝關節(jié)冠狀面的角度，常常忽略矢狀面脛骨平臺后傾角和髕骨高度的變化[6]。臨床研究顯示雙平面HTO會不同程度引起髕骨移位，平均每矯正10°下肢力線對應約0.8 mm的髕骨下移，髕骨下移會增大髕股關節(jié)壓力，加快髕股關節(jié)炎形成。因其截骨區(qū)位于脛骨結節(jié)之上，撐開后髕韌帶附著點將不可避免的向遠端移位，造成髕骨下移[7]。本研究中，手術前后PPTA變化比較，差異無統(tǒng)計學意思（P＞0.05），說明OWHTO不會改變關節(jié)線位置，而PPTA的變化可能與術中截骨面以后內側間隙撐開有關。

綜上所述，OWHTO是“保膝理念”的載體，影像測量結果表明OWHTO能充分糾正患者術后下肢負重力線與內翻畸形，且該術式不會引起髕骨下移和脛骨后傾角增大，矢狀面上較少的改變了膝關節(jié)解剖結構，對日后行全膝關節(jié)置換術中脛骨端的截骨與假體安置影響較小，值得臨床推廣使用。