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    STA-MCA聯(lián)合EDMS血管重建手術(shù)對(duì)煙霧病的療效

    2021-07-03 09:27:22徐大偉刁玉領(lǐng)惠磊周文科
    關(guān)鍵詞:顳淺腦膜神經(jīng)功能

    徐大偉,刁玉領(lǐng),惠磊,周文科

    (新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng)455000)

    煙霧?。╩oyamoya disease,MMD)是指通過(guò)腦血管造影發(fā)現(xiàn)大腦前、中動(dòng)脈起始部位及雙側(cè)頸動(dòng)脈虹吸收部位閉塞或嚴(yán)重狹窄,軟腦膜、穿動(dòng)脈代償增生,生成以腦底異常血管網(wǎng)為特點(diǎn)的慢性腦血管閉塞性疾病;由于在血管造影中腦底血管呈現(xiàn)出極像吸煙時(shí)吐出的煙霧形狀,故稱為MMD。該疾病發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能與顱內(nèi)出血、短暫性腦缺血、遺傳等因素相關(guān)[1]。目前治療MMD疾病多采用血管重建術(shù)治療,顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)(STAMCA)是通過(guò)直接旁路將顱內(nèi)血管和顱外血管相連接;腦-硬腦膜-動(dòng)脈-肌肉血管融合術(shù)(EDAMS)、腦-硬腦膜-肌肉-血管融合術(shù)(EDMS)是采用間接旁路將Willis環(huán)、大腦內(nèi)側(cè)血管分支及硬腦膜血管吻合建立側(cè)支循環(huán),改善血供[2]。本文旨在觀察STA-MCA聯(lián)合EDMS血管重建手術(shù)治療MMD患者的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2018年5月—2020年10月收治的87例MMD患者作為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組43例,男20例,女23例;年齡25~58歲,平均(41.50±6.19)歲;病程2~7個(gè)月,平均(4.51±0.68)個(gè)月。觀察組44例,男19例,女25例;年齡26~57歲,平均(41.53±6.21)歲;病程1~7個(gè)月,平均(4.02±0.69)個(gè)月。兩組患者一般資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合MMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],具備手術(shù)指征,腦血流動(dòng)力學(xué)異常;患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、顱內(nèi)惡性腫瘤、腦膜炎;末次顱內(nèi)出血低于3個(gè)月;末次腦梗死低于6周。

    1.2 方法 對(duì)照組給予EDAMS治療,患者全麻,仰臥位,采用軟墊將肩部墊高,頭偏向非手術(shù)側(cè),在額顳骨交界處切開(kāi)皮膚,分離顳淺動(dòng)脈,從主干近端游離至8~9 cm,充分保留血管兩側(cè)的結(jié)締組織瓣;將切口延長(zhǎng)至翼點(diǎn),皮肌瓣游離并向前下方向翻折,以防止骨瓣折斷時(shí)損傷腦膜中動(dòng)脈,懸吊硬腦膜;沿著腦膜中動(dòng)脈雙側(cè)將硬腦膜切開(kāi),按照放射狀、分葉狀形態(tài)剪開(kāi)硬腦膜;隨后將腦溝蛛網(wǎng)膜挑開(kāi),顳肌、腦膜中動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈平鋪在腦表面,鄰接處與硬膜縫合固定;術(shù)畢,進(jìn)行骨瓣復(fù)位固定,逐層縫合切口。

    觀察組給予STA-MCA聯(lián)合EDMS治療,患者全麻,仰臥位,頭向非手術(shù)側(cè)偏70~80°;鈍性分離帽狀腱膜下結(jié)締組織,逆向分離顳??;在顳骨部鉆孔,沿著顳上線做一個(gè)8 cm×10 cm的骨窗,充分避開(kāi)腦膜中動(dòng)脈主干及其分支,去除部分顳骨,剪開(kāi)硬腦膜,在皮質(zhì)表面游離出直徑為(0.8~1.0)mm的受體血管,同時(shí)選擇適宜的顳淺動(dòng)脈頂支和額支進(jìn)行端側(cè)吻合操作;隨后沿著腦膜中脈主干和分支雙側(cè)將硬腦膜剪開(kāi),翻轉(zhuǎn)貼于骨窗腦表面處,顳肌貼于腦表面,骨窗邊緣進(jìn)行縫合固定;術(shù)畢,固定回納骨瓣,逐層縫合皮下組織和皮膚。

    1.3 觀察指標(biāo)(1)療效:顯效為臨床癥狀顯著改善,短暫性腦缺血癥狀(TIA)發(fā)作頻次降低>90%或不發(fā)

    作,神經(jīng)功能恢復(fù)正常;有效為臨床癥狀好轉(zhuǎn),TIA發(fā)作頻次降低40%~90%,神經(jīng)功能恢復(fù)不顯著;無(wú)效為T(mén)IA發(fā)作頻次降低<40%,臨床癥狀無(wú)改善??傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)腦血流狀態(tài):治療前和治療后1個(gè)月采用頭顱CT灌注成像檢查大腦前動(dòng)脈腦血流量(CBF)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、脈壓及血流峰值。(3)患者愈后狀態(tài)及并發(fā)癥:治療后1個(gè)月使用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估患者預(yù)后不良情況,評(píng)分范圍為0~6分,無(wú)任何癥狀為0分;有臨床癥狀但無(wú)殘疾,不影響日常工作和生活為1分;輕度殘疾,日常生活可自理為2分;中度殘疾,生活難以自理,但可獨(dú)自行走為3分;中重度殘疾,行走需攙扶為4分;重度殘疾,完全失去自理能力為5分;死亡為6分。觀察并記錄兩組術(shù)后硬膜外血腫、短暫性神經(jīng)功能障礙、頭痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SSPS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用±s表示,采用t檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組44例,顯效27例,有效16例,無(wú)效1例,總有效率97.73%;對(duì)照組43例,顯效12例,有效23例,無(wú)效8例,總有效率981.40%。兩組療效比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2 兩組治療前后腦血流狀態(tài)比較 治療1個(gè)月后觀察組TTP水平低于對(duì)照組,CBF、脈壓、血流峰值高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    2.3 兩組患者愈后狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組mRS評(píng)分為(1.25±0.30)分,對(duì)照組為(2.58±0.74)分,兩組mRS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組發(fā)生硬膜外血腫2例、短暫性神經(jīng)功能障礙2例、頭痛4例;對(duì)照組發(fā)生硬膜外血腫1例,短暫性神經(jīng)功能障礙1例,頭痛3例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表1兩組患者腦血流狀態(tài)比較(±s)

    表1兩組患者腦血流狀態(tài)比較(±s)

    組別 n TTP(s) CBF[mL/(100g·min)]脈壓(mmHg) 血流峰值(cm/s)觀察組 治療前 44 8.59±0.82 19.05±3.20 20.06±7.14 101.83±15.75治療后 44 6.94±0.50 25.18±4.16 36.85±10.22 178.20±18.12對(duì)照組 治療前 43 8.61±0.83 19.11±3.25 20.08±7.15 101.89±15.77治療后 43 7.33±0.62 22.63±3.59 27.34±9.54 136.92±16.77

    3 討論

    MMD是一種進(jìn)展性疾病,該疾病不同時(shí)期會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等病理變化[4],其手術(shù)治療的最終目的是利用直接或間接血管重建,改善患者腦部供血狀況和神經(jīng)功能,促使其恢復(fù)正常。EDAMS是最為常見(jiàn)的間接血管重建手術(shù),其可通過(guò)動(dòng)脈血管建立側(cè)支循環(huán),為缺血腦組織提供良好血供,對(duì)MMD近期療效較好,但EDAMS術(shù)易受側(cè)支循環(huán)血管管徑、腦血管痙攣等因素影響,重新建立的血運(yùn)會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)堵塞而影響患者遠(yuǎn)期療效[5]。

    本研究顯示,觀察組TTP、CBF、脈壓、血流峰值、mRS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)STA-MCA聯(lián)合EDMS治療,可顯著改善患者腦血流動(dòng)力學(xué),降低預(yù)后不良情況的發(fā)生。STA-MCA屬于直接血運(yùn)重建術(shù),可直接提高病變部位的血流灌注,加強(qiáng)腦血管儲(chǔ)備能力和半暗帶功能,增強(qiáng)患者對(duì)腦血管不良事件的耐受程度[6]。EDMS是一種安全、有效的血管重建術(shù),是以顳淺動(dòng)脈作為供體血管,在術(shù)中將顳淺動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈分支相吻合,進(jìn)而降低腦部再出血、缺血癥狀的發(fā)生[7]。STA-MCA聯(lián)合EDMS通過(guò)直接和間接血管重建,可建立有效的側(cè)支循環(huán),改善腦部供血,降低血管重塑的血流壓力,進(jìn)而有效的改善患者的腦血管血流動(dòng)力學(xué)及腦部缺血缺氧狀態(tài),改善腦細(xì)胞能量代謝能力,降低出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后不良事件的發(fā)生[9]。研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,說(shuō)明STA-MCA聯(lián)合EDMS通過(guò)打開(kāi)蛛網(wǎng)膜通道和硬膜直接與大腦皮質(zhì)表面相接觸,利用枕動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈建立病變部位腦組織側(cè)支循環(huán),從而改善患者腦血流狀態(tài),提升臨床療效。

    綜上所述,STA-MCA聯(lián)合EDMS可顯著改善MMD患者的腦血流動(dòng)力學(xué),提高臨床療效,降低預(yù)后不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率。

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