不同劑量的吲哚菁綠在吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用效果

潘歧靈

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)石。目前，臨床上對此病患者主要是進行腹腔鏡手術(shù)。與對此病患者進行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，對其進行腹腔鏡手術(shù)能顯著減少術(shù)中的出血量，減輕其手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的疼痛感，縮短其術(shù)后住院的時間[1]。術(shù)中肝外膽管損傷是接受腹腔鏡手術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常見的并發(fā)癥。出現(xiàn)該并發(fā)癥對患者造成的影響較大，后期可能需要通過手術(shù)來解決這一問題[2]。在對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行腹腔鏡手術(shù)時，為了降低其肝外膽管損傷的發(fā)生率，需對其實施超聲造影檢查或膽管造影檢查，以利于識別膽管的走形[3]。近年來，在進行腹腔鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中，吲哚箐綠（Indocyanine Green，ICG）熒光顯影技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。術(shù)中進行ICG熒光顯影檢查能快速定位肝臟內(nèi)外的膽管，實時區(qū)分膽管及周邊的結(jié)構(gòu)，進而有助于預(yù)防膽道損傷的發(fā)生[4]。本文主要是探討不同劑量的ICG在ICG熒光顯影技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月期間在我院進行ICG熒光顯影檢查聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的90例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標準；存在惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀；臨床資料完善；具有進行腹腔鏡手術(shù)的指征；自愿參與本研究。其排除標準是：存在認知功能障礙或精神障礙；處于妊娠期或哺乳期；對ICG過敏。按照隨機數(shù)表法將其分為A組、B組與C組，每組各有30例患者。在A組中，有男18例，女12例；其年齡為32～62歲，平均年齡為（44.27±4.46）歲。在B組中，有男17例，女13例；其年齡為33～63歲，平均年齡為（45.80±4.57）歲。在C組中，有男17例，女13例；其年齡為32～64歲，平均年齡為（44.68±4.73）歲。三組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對三組患者均進行ICG熒光顯影檢查聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，方法是：用Novadaq Pinpoint腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)對其進行檢查。對患者進行全身麻醉及氣管插管機械通氣，在其臍緣下做一個小切口，用氣腹針進行穿刺，建立人工氣腹。在其劍突下做一個小切口，在其右腹部做兩個小切口，分別置入手術(shù)器械。經(jīng)外周靜脈為患者注射2.5 mg/mL的ICG（生產(chǎn)企業(yè)：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20055880；規(guī)格：25 mg/瓶）作為“工作濃度”。在腹腔鏡的引導(dǎo)下，用20G PTC-B 針（由日本八光公司生產(chǎn)）對患者進行肝臟穿刺，一直穿刺至肝內(nèi)膽管內(nèi)。分別向A組、B組與C組患者的肝內(nèi)膽管內(nèi)注入1 mg、5 mg和10 mg的ICG（用生理鹽水稀釋）。注射完成后，觀察熒光成像的效果。若肝內(nèi)外膽管有明確、清晰的熒光，與毗鄰組織之間形成良好的分界，能對關(guān)鍵目標的結(jié)構(gòu)進行鑒別，可引導(dǎo)手術(shù)完成，則表示顯影成功。反之則表示顯影失敗。最后在腹腔鏡及熒光成像的引導(dǎo)下對患者實施精準肝切除術(shù)。

1.3 觀察指標

比較三組患者總顯影的時間、熒光強度及術(shù)后膽漏的發(fā)生率。采用Image J 軟件測定熒光強度。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 18.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，兩組比較用t檢驗，多組比較用Z檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比三組患者總顯影的時間及熒光強度

A組患者總顯影的時間長于B組患者與C組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組患者總顯影的時間長于C組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C組患者的熒光強度強于A組患者與B組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組患者的熒光強度強于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比三組患者總顯影的時間及熒光強度（±s）

表1 對比三組患者總顯影的時間及熒光強度（±s）

組別 例數(shù) 總顯影的時間（min）熒光強度（AU）A組 30 42.45±7.48 28.45±7.15 B組 30 24.45±6.45 30.45±6.45 C組 30 23.15±6.25 33.56±5.15 Z值 76.660 5.000 P值 0.001 0.009

2.2 對比三組患者術(shù)后膽漏的發(fā)生率

A組患者術(shù)后膽漏的發(fā)生率低于B組患者與C組患者，B組患者術(shù)后膽漏的發(fā)生率低于C組患者，組間相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 對比三組患者術(shù)后膽漏的發(fā)生率[%（例）]

3 討論

有文獻報道稱，接受腹腔鏡手術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝外膽管損傷的發(fā)生率為0.3%～1.4%[5]。此類患者若發(fā)生肝外膽管損傷，可導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)膽管炎、膽管膿腫及狹窄等并發(fā)癥。夏桂輝等[6]研究指出，依據(jù)Neuhaus提出的膽管損傷分型標準，可將膽管損傷分為C型（切傷）和D型（橫斷性損傷）。對于這兩類膽管損傷，需采用膽腸吻合術(shù)進行修復(fù)，但術(shù)后患者的預(yù)后往往不佳。因此，在對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行腹腔鏡手術(shù)時，有效地預(yù)防其發(fā)生肝外膽管損傷至關(guān)重要。近年來，在對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行腹腔鏡手術(shù)的過程中，ICG熒光顯影技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。ICG是一種感光染料，將其注入靜脈后可立即與血漿蛋白結(jié)合，隨血液循環(huán)分布至全身的血管內(nèi)。本研究中進行ICG熒光顯影檢查所用的設(shè)備為Novadaq Pinpoint腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)。該系統(tǒng)可呈現(xiàn)LED可見光、近紅外線激光雙光源的內(nèi)窺鏡影像，與熒光顯影劑ICG配合使用可顯示高清白光、黑白熒光、綠色熒光三種影像。在對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行腹腔鏡手術(shù)時，對其實施ICG熒光顯影檢查具有以下優(yōu)點：1）可獲得高分辨率、清晰的影像，有利于手術(shù)的開展。2）檢查中熒光由近紅外光激發(fā)，對患者及醫(yī)護人員不會產(chǎn)生放射性損傷，使用的安全性較高。3）進行檢查的操作簡便，學習曲線較短，年輕醫(yī)生可在短時間內(nèi)學習并掌握相關(guān)技術(shù)。在對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行ICG熒光顯影檢查聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)時，關(guān)于ICG的用量尚未達成共識，不同文獻報道的結(jié)果存在較大的差異[7]。若ICG的使用劑量較大，可在肝門區(qū)形成浸染，增加膽囊頸管-肝的區(qū)分度。但對于肝門區(qū)水腫及粘連程度較高的患者來說，增加ICG的劑量易導(dǎo)致顯影失敗。若ICG的使用劑量較小，可延長其在膽汁內(nèi)蓄積的時間，增加總顯影的時間，但熒光強度較弱，易影響顯影的效果。有研究指出，在進行ICG熒光顯影檢查時，為多數(shù)患者使用1 mg的ICG即可達到顯影的目的，但對于部分肝功能受損、肥胖及肝十二指腸韌帶水腫的患者，可適當為其增加ICG的使用劑量，以提高顯影的效果[8]。根據(jù)ICG的藥代動力學特點，通常在注射2～5 min后能觀察到強烈的肝臟熒光[9]。ICG向膽汁排泄后可與膽汁內(nèi)的黏蛋白結(jié)合，并隨著膽汁排泄進入肝外膽管，在特定光源的激發(fā)下可形成肝外膽管熒光顯影。有研究指出，不同患者肝細胞代謝ICG的速度不一，ICG在注射0.5～2 h后可在膽汁中出現(xiàn)濃度峰值，故推薦ICG的注射時間為0.5～1 h[10]。本研究的結(jié)果顯示，與應(yīng)用5 mg和10 mg的ICG相比，應(yīng)用1 mg的ICG可延長總顯影的時間。因此，當ICG的使用劑量＞1 mg時，應(yīng)在術(shù)前30 min經(jīng)外周靜脈為患者注射ICG，以獲取良好的顯影效果。

綜上所述，在對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行ICG熒光顯影檢查聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)時，為其應(yīng)用小劑量的ICG能延長總顯影的時間，為其應(yīng)用大劑量的ICG能增加熒光強度。臨床上可根據(jù)術(shù)中患者的實際情況為其選擇合適劑量的ICG。