陳寅欽,駱新波,左海梅,江永富
(廣州南方醫(yī)院太和分院,廣東 廣州 510545)
糖尿病是一種發(fā)病率較高的慢性代謝性疾病。該病患者的臨床特征主要為血糖水平慢性升高?;颊哳净继悄虿『螅蓪е缕溲鄄?、心臟、腎臟、血管及神經(jīng)等出現(xiàn)慢性損傷或功能障礙。糖尿病足是糖尿病患者的常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計,糖尿病足患者的人數(shù)約占糖尿病并發(fā)癥患者總數(shù)的8%。糖尿病足患者的足部易發(fā)生不同程度的潰瘍,致使其足部的微血管和周圍神經(jīng)出現(xiàn)功能障礙,足部動脈發(fā)生硬化閉塞,從而影響其正常活動,病情嚴重者甚至需要截肢[1]。為此,臨床上需為糖尿病足患者提供有效的治療方案,以防止其病情惡化。脛骨橫向骨搬運術是一種微血管再生術。該術式通過緩慢持續(xù)的牽張力刺激,促進局部骨骼、軟組織和血管的再生及再通,改善組織的微循環(huán),恢復肢體的供血與供氧,進而加快創(chuàng)面愈合。本文對在廣州南方醫(yī)院太和分院接受治療的60例糖尿病足患者進行研究,旨在分析用脛骨橫向骨搬運術對糖尿病足潰瘍患者進行治療的效果。
將2017年3月至2020年3月期間廣州南方醫(yī)院太和分院收治的60例糖尿病足潰瘍患者作為研究對象。在這60例患者中,有男性患者34例,女性患者26例;其平均年齡為(60.24±2.53)歲;其平均病程為(14.53±1.41)年;其中瓦格納糖尿病足分級為3級和4級的患者分別有25例及35例。對這60例患者進行CT血管造影檢查的結果顯示,其足部動脈閉塞,無側(cè)支循環(huán)。
術前,對這60例患者的健康情況及其對手術的耐受性進行評估,定時為其檢測血糖,確保其血糖水平處于穩(wěn)定狀態(tài)。提取患者潰瘍處的分泌物,并對分泌物樣本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,根據(jù)試驗結果使用抗生素對其進行有針對性的抗感染治療。為改善患者足部動脈的血流情況,可適當對其使用抗凝藥物進行治療。對這60例患者進行脛骨橫向骨搬運術的方法為:1)協(xié)助患者取仰臥位,對其進行全身麻醉并清理患足的潰瘍處。2)在患者患肢脛骨中部的內(nèi)側(cè)做一個長約10 cm的切口。依次切開其皮膚、淺筋膜及深筋膜,并充分暴露其脛骨骨膜。沿脛骨內(nèi)側(cè)端分離骨膜,在脛骨前嵴后方確定骨窗位置,骨窗的尺寸為2 cm×8 cm。3)在骨窗內(nèi)置入2枚長度為2 mm的半螺紋釘,并沿著骨窗界限進行間斷打孔,然后使用擺鋸搬移骨塊。在骨窗近端及遠端的脛骨上分別置入1枚長度為3 mm的外固定針,并安裝外固定架。4)逐層縫合手術切口。術后,對患者進行常規(guī)的抗感染治療。術后第5 d,對患者進行橫向骨搬運操作。每天搬運1 mm,分3~4次完成,連續(xù)搬運15 d。然后再進行逆向橫向骨搬運,操作過程及搬運時間與之前的操作相同,操作者需嚴格控制搬運的力度、速度及距離。兩次搬運時間共30 d,在此期間,醫(yī)護人員需定時對切口進行消毒,并密切關注患者的血糖水平、骨窗的復位及愈合情況。
觀察這60例患者患肢的恢復情況、踝肱指數(shù)、足部皮溫及VAS的評分。
對本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
術后,對這60例患者進行CT血管造影檢查的結果顯示,其患肢的側(cè)支循環(huán)形成,下肢淺動脈增多、變粗且交織成網(wǎng)。在進行骨搬運期間,釘?shù)揽诔霈F(xiàn)輕微滲液、紅腫的患者有4例,經(jīng)針對性用藥治療后,其感染癥狀消失且未影響治療進程;發(fā)生釘?shù)乐疽夯幕颊哂?例,但未進行特殊處理,自行結痂。與治療前相比,這60例患者治療后其踝肱指數(shù)及足部皮溫均更高,其VAS的評分更低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 這60例患者的踝肱指數(shù)、足部皮溫及VAS的評分(±s )
表1 這60例患者的踝肱指數(shù)、足部皮溫及VAS的評分(±s )
時間 例數(shù) 踝肱指數(shù) 足部皮溫(℃) VAS的評分(分)治療前 60 0.59±0.12 26.74±3.85 4.78±0.57治療后 60 0.78±0.09 31.41±3.96 1.85±0.18 t值 5.26 5.82 5.58 P值 <0.05 <0.05 <0.05
糖尿病可導致患者發(fā)生諸多并發(fā)癥,糖尿病足是其中之一。糖尿病足主要由下肢血管病變及神經(jīng)病變共同作用所致。糖尿病足患者的足部易發(fā)生不同程度的潰瘍,且會累及足部的深部組織。該病的治療難度較大且患者的病情遷延難愈。臨床上對糖尿病足患者進行保守治療的效果并不理想,多數(shù)患者存在截趾或截肢的現(xiàn)象,其身心健康及生活質(zhì)量均受到嚴重影響。相關的調(diào)查研究顯示,臨床上常見的糖尿病足以混合型為主,其次為缺血型,單純神經(jīng)型糖尿病足相對較少[2]。與保守治療相比,目前臨床上更傾向于通過重建下肢血流的方式治療糖尿病足。該方法對瓦格納糖尿病足分級為3級和4級患者尤為重要,因為這兩個級別患者的病情已經(jīng)較為嚴重,藥物治療見效較慢且效果不穩(wěn)定,易使其錯過最佳治療時機。與普通下肢動脈硬化閉塞累及大、中動脈不同,糖尿病足潰瘍患者的下肢動脈病變呈階段性分布,從而使其更容易累及腓動脈、脛后動脈和脛前動脈等膝下動脈[3]。上述膝下動脈的直徑較小,血管難以得到充分擴張,且形成的斑塊質(zhì)地更加堅硬。因膝下動脈的動脈壓較小,即使血管得到擴張也容易再次形成血栓造成閉塞,引起足部血管微循環(huán)障礙,致使局部組織缺乏營養(yǎng),最終導致潰瘍處久不愈合。目前,臨床上重建下肢血供的術式主要包括動脈旁路移植術、經(jīng)皮腔管成形術聯(lián)合支架植入術及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術等,但上述術式在糖尿病足潰瘍治療中的應用效果并不理想。20世紀六十年代,Ilizarov教授提出了“牽張組織再生”的生物學理論。該生物學理論認為,生物組織受到緩慢、持續(xù)牽伸后可產(chǎn)生一定的張力,該張力可刺激生物組織的活躍生長,利于生物組織再生。根據(jù)上述理論,Ilizarov教授進一步設計出一系列的外固定器械,且提出了相應的操作流程,并在臨床應用中逐漸進行改良[4]。大量的動物試驗及臨床研究表明,牽引可促進骨痂及周圍軟組織生成新的血管,增加功能性毛細血管的數(shù)量,使血液流量進行再分布。在此基礎上,局部組織的供血得到提高,靜脈回流也可得到顯著改善。本研究中使用的脛骨橫向骨搬運術是一種下肢血流重建術,以Ilizarov教授提出的“張力-應力法則”為基礎設計而成。該術式通過對糖尿病足潰瘍患者脛骨干部的骨窗施加緩慢、持續(xù)的牽引來刺激骨窗周圍組織的再生,幫助骨窗及遠端微血管網(wǎng)實施重建,改善遠端組織缺氧、缺血的現(xiàn)象,進而可從內(nèi)部解決糖尿病足引起的神經(jīng)病變和組織缺血性壞死的問題[5]。糖尿病足潰瘍的發(fā)病機制較為復雜,因此,臨床上在對該病患者進行治療時需與內(nèi)分泌科、血管外科等科室協(xié)同合作,以便對其進行更完善的治療。需要注意的是,操作者在切開皮膚前需定位進針點,并預裝外固定架,以免脛骨開窗后外固定架調(diào)整困難。此外,操作者應銳性切開骨膜并將骨膜完整掀起,在脛骨完成開窗后再將骨膜縫合,完整的骨膜可為骨窗提供充足的血供,便于骨骼愈合。在圍手術期,醫(yī)護人員務必要控制好患者的血壓水平,以免影響其手術進程及臨床療效。受外固定架的影響,患者術后的日常生活可受到一定的影響。為此,醫(yī)護人員需對患者進行健康宣教,以提高其對自身病情的重視度及對護理服務的依從性。此外,醫(yī)護人員還需密切關注患者的心理變化,積極協(xié)助其調(diào)整術后的心理狀態(tài),以幫助其樹立起治愈疾病的信心,強化其遵醫(yī)行為。醫(yī)護人員告知患者在進行骨搬運期間注意安全,避免摔倒。叮囑其遵醫(yī)囑定期來院復查,以便醫(yī)生及時了解其恢復情況。術后,操作者使用CT血管造影對患者的患肢進行檢查,這可能是因為CT血管造影能夠在不對患者造成創(chuàng)傷的情況下清楚的顯示其腘動脈、脛后動脈和足背動脈管腔的內(nèi)徑距離及血流量情況,有利于臨床醫(yī)生判定其術后的恢復情況。本次研究的結果證實,用脛骨橫向骨搬運術對糖尿病足潰瘍患者進行治療的效果確切,可有效地改善其各項臨床癥狀。