余鳳琴 王曼萍 劉鳴
左冠狀動脈異常起源于肺動脈(anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery,ALCAPA)與冠狀動脈-肺動脈瘺(coronary-pulmonary artery fistula,CAPAF)均屬于冠狀動脈異常型疾病,因二者的臨床特征及超聲影像有相似之處,早期不易鑒別診斷[1]。 本文對 16例 ALCAPA 患者與 15例CAPAF 患者心電圖進(jìn)行回顧性分析,旨在評估心電圖對二者的鑒別診斷價值,提高患者初次診斷的符合率。
選取2004年12 月至2016年9 月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院診治的 ALCAPA 患者16例(ALCAPA組),其中男 6例、女 10例;年齡 3 個月~48[6(15)]歲。 再選取 2012年 8 月至 2015年 10 月武漢亞洲心臟病醫(yī)院收治的15例經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)診斷的 CAPAF 患者(CAPAF 組),其中男6例、女9例;年齡 36~78[56(15)]歲。 ALCAPA 組患者多為嬰幼兒及兒童[6(15)]歲,CAPAF 組均為成年人[56(15)]歲,兩組年齡對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。 而兩組性別分布對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.009,P=0.925 3)。 在 CAPAF 組的 15例患者中,右CAPAF 2例,左CAPAF 7例,雙CAPAF 6例。
采用麥迪克斯MECG-200 心電分析系統(tǒng),對比ALCAPA 組與 CAPAF 組的心電圖特征。 根據(jù)對《AHA/ACCF/HRS 2009 心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析》的解讀[2],如果同時存在下述情況,則視為心電圖異常:①心電圖異常Qε波(振幅超過同導(dǎo)聯(lián)Rε波的1/4,且寬度>0.03 s);② ST 段壓低≥0.05 mV;③ Tε波與同導(dǎo)聯(lián)主波方向不一致。
使用MedCalc 16.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,對兩組一般情況及心電圖特征進(jìn)行比較,年齡采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(QR)]表示,采用秩和檢驗(yàn)分析,性別及心電圖特征采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
在ALCAPA 組中,≥1 歲患者多表現(xiàn)為Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)異常Qε波伴ST 段壓低及 Tε波倒置, <1 歲患兒可擴(kuò)展至 V4—V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常 Qε波伴 Tε波倒置。 異常 Qε波出現(xiàn)的頻率為Ⅰ導(dǎo)聯(lián) 11例(68.75%)、aVL 導(dǎo)聯(lián) 13例(81.25%)、V2及 V3導(dǎo)聯(lián)各 1例(6.25%)、V4導(dǎo)聯(lián) 3例(18.75%)、V5及V6導(dǎo)聯(lián)各 2例(12.50%)。 見表 1。 在 CAPAF 組中,無異常Qε波者13例(86.67%);僅2例出現(xiàn)異常Qε波,分別是Ⅲ導(dǎo)聯(lián)及Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián);15例均無ST 段壓低;僅 3例有 Tε波改變,分別為Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián) Tε波改變 1例,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導(dǎo)聯(lián) Tε波改變 1例,V2—V4導(dǎo)聯(lián) Tε波改變 1例。見表2。
表1 ALCAPA 組患者心電圖特征Tab.1 ECG characteristics of ALCAPA group
表2 ALCAPA 與CAPAF 組心電圖特征比較Tab.2 Comparison of ECG characteristics between ALCAPA group and CAPAF group
ALCAPA 與CAPAF 均屬于冠狀動脈異常型先天性心臟病,兩者臨床癥狀相似,均可引起血流動力學(xué)異常,從而影響心肌的正常灌注,有可能引發(fā)心絞痛、心肌梗死乃至心力衰竭等并發(fā)癥[3]。 它們的發(fā)病時期有所不同,ALCAPA 患者多在嬰幼兒時期就可發(fā)生嚴(yán)重的心絞痛等臨床癥狀,但嬰幼兒難以描述心絞痛癥狀,且癥狀不易被父母發(fā)現(xiàn);如對本病認(rèn)識不足,早期容易被誤診為冠狀動脈瘺、擴(kuò)張型心肌病及原發(fā)性心內(nèi)膜墊缺損等。 據(jù)統(tǒng)計,90%的ALCAPA 患兒多在1 歲內(nèi)猝死[4],本病一旦確診,主張盡早手術(shù)[5]。 而CAPAF 患者多在 20 歲后出現(xiàn)臨床癥狀[6],且部分冠狀動脈瘺患者的瘺口有自行閉合的可能,故對于無癥狀的患者可行保守治療,因此早期診斷尤為重要。 超聲心動圖是診斷ALCAPA 和CAPAF 的首選方法,但據(jù) Wolf 等[7]報道,15例ALCAPA患兒超聲心動圖初次診斷符合率僅為50%。 本研究回顧性分析了16例ALCAPA 患者初次入院情況,有7例(43.75%)被超聲心動圖誤診為CAPAF。 分析原因主要有兩方面:一方面是超聲檢查結(jié)果依賴于操作醫(yī)師對ALCAPA 的認(rèn)識及診斷經(jīng)驗(yàn);另一方面,由于左冠脈起源于兩支大血管交叉處的肺動脈壁,而超聲檢查因受探查角度或組織回聲重疊等因素的影響,可能將左冠狀動脈異常誤認(rèn)為起源于正常的主動脈左冠竇,造成對ALCAPA 的漏診[8]。
本研究通過對16例 ALCAPA 及15例 CAPAF患者進(jìn)行心電圖特征對比,發(fā)現(xiàn)ALCAPA 患者心電圖特征明顯,多表現(xiàn)為Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)異常Qε波伴ST段壓低及Tε波倒置,<1 歲患兒異常Qε波及ST-T 改變可擴(kuò)展至V4—V6導(dǎo)聯(lián),無一例患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Qε波,與文獻(xiàn)[9 -10]報道一致;而CAPAF 患者中異常Qε波僅有2例,分別出現(xiàn)在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)或Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián),3例表現(xiàn)為廣泛 Tε波倒置,CAPAF 患者心電圖無特征性表現(xiàn)。 分析原因?yàn)锳LCAPA 患者和CAPAF 患者的血流動力學(xué)不同:ALCAPA 患者是肺動脈血液注入左冠狀動脈,嬰幼兒出生后,肺血管阻力及肺動脈壓力逐漸降至正常,肺動脈含氧量也逐漸下降,加之左右冠脈間未形成側(cè)支,肺動脈流入左冠狀動脈血流少,左室缺血面積大(可能涉及Ⅰ、aVL、V4—V6導(dǎo)聯(lián)缺血樣 ST-T 改變);ALCAPA 患者成年后,右冠狀動脈通過形成的側(cè)支循環(huán)將血液逆向注入左冠狀動脈,從而改善部分左室心肌供血,表現(xiàn)為Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)異常Qε波伴ST-T 改變。 而CAPAF 患者是冠脈動脈血流瘺入肺動脈,冠狀動脈起源正常,瘺口較小時患者可無癥狀,心電圖表現(xiàn)正常;但隨著瘺口面積的擴(kuò)大,當(dāng)左向右分流增多時,冠狀動脈內(nèi)竊血現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重,相應(yīng)的冠脈供血心肌表現(xiàn)為灌注不足,心電圖可出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的ST 段壓低或Tε波倒置。 本研究中有3例出現(xiàn)廣泛 Tε波倒置(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2—V6導(dǎo)聯(lián)),僅1例出現(xiàn)相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)(Ⅲ、aVF)異常Qε波且不伴有相應(yīng)ST 段壓低及Tε波倒置,說明CAPAF 患者很少發(fā)生心肌梗死。
綜上所述,ALCAPA 患者發(fā)病較 CAPAF 患者早,前者存在特征性心電圖表現(xiàn)(Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)異常Qε波伴ST-T 改變),有助于疾病的早期診斷,提高患者初次診斷符合率,從而避免漏診、誤診。