肛瘺掛線技術(shù)的研究進(jìn)展

陶琦 陳利民

【摘要】 掛線技術(shù)治療肛瘺歷史悠久、應(yīng)用廣泛、臨床評價不一。本文對近年來國內(nèi)外肛瘺掛線技術(shù)、材料、策略等進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為在明確肛瘺病因和分類的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者情況和個人技術(shù)熟練程度靈活選擇安全可控的掛線方式，可有效提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 肛瘺 掛線

Research Progress of Setons Techniques for Anal Fistula/TAO Qi， CHEN Limin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： -180

[Abstract] Setons techniques has a long history， wide application and different clinical evaluation in the treatment of anal fistula. This paper summarizes the technology， materials and strategies of setons for anal fistula at home and abroad in recent years. It is believed that on the basis of clarifying the etiology and classification of anal fistula， and combining the patients condition and personal technical proficiency， the safe and controllable way of hanging up the wire can be selected flexibly， which can effectively improve the treatment effect.

[Key words] Anal fistula Setons

First-authors address： The Peoples Hospital of Macheng， Macheng 438300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.042

高位肛瘺一直是外科手術(shù)治療的難點，一旦切除涉及三分之一以上的括約肌則可能導(dǎo)致肛門失禁[1]。肛瘺手術(shù)的原則是消除瘺管、防止復(fù)發(fā)并保留括約肌功能[2]。與低位肛瘺切開術(shù)相反，高位肛瘺仍缺乏公認(rèn)的、簡單、安全和有效的治療方法。掛線技術(shù)（seton techniques）在高位肛瘺的治療中仍占有重要地位。廣義上講，任何通過瘺管置入的異物均可以視為掛線技術(shù)，包括肛瘺栓、纖維蛋白膠填充、瘺管結(jié)扎術(shù)等。掛線技術(shù)可追溯到埃及時代的希波克拉底，首先使用馬尾鬃掛線治療肛瘺，開創(chuàng)了掛線技術(shù)的先河[3]。后來陸續(xù)出現(xiàn)了絲線、金屬導(dǎo)絲、彈性帶、煙卷引流、尼龍線、塑料管、橡膠管、線等作為掛線材料[4]。掛線的作用機(jī)理主要包括：（1）通過引流來控制感染;（2）切割括約肌組織，并刺激周圍組織纖維化，避免括約肌斷端回縮;（3）作為括約肌保留手術(shù)的瘺管標(biāo)志物，便于術(shù)后觀察、換藥管理[5-6];（4）持續(xù)掛線引流術(shù)是治療克羅恩病合并高位肛門瘺管的一種簡單有效的方法[7]。掛線技術(shù)穿越千年，沿用至今，歷久彌新，仍然成功地指導(dǎo)今天復(fù)雜高位肛瘺的治療。

本文在Medline搜索引擎中使用關(guān)鍵詞“analfistula”“seton”進(jìn)行搜索。整理甄別搜索的文獻(xiàn)，擬從掛線材料，掛線技術(shù)，維持張力，掛線調(diào)節(jié)、引流管掛線技術(shù)、引流線的更換、掛線策略七個方面進(jìn)行分述。

1 掛線材料

目前見諸文獻(xiàn)的材料有縫合線，不銹鋼絲，去皮導(dǎo)管，藥線，自動電纜式鎖扣，硅膠線、尼龍線和橡皮筋[8-9]。Ho等[10]將化學(xué)性藥線行切割掛線和瘺管切開術(shù)治療低位瘺管比較發(fā)現(xiàn)，化學(xué)set切術(shù)比傳統(tǒng)的瘺管切開術(shù)更痛苦，并且傷口愈合，并發(fā)癥或功能預(yù)后的時間沒有差異。Hanley等[11]認(rèn)為使用橡膠圈掛線治療女性肛門前側(cè)的膿腫瘺可以較好地保護(hù)肛門功能。Mentes等[5]和Chuang-Wei等[12]使用外科手套卷起增厚的邊緣作為橡皮筋切割掛線材料治療肛瘺取得較好效果。Culp[3]描述了使用帶有彈性的煙卷式引流管作為主要手術(shù)手段，用圓針縫扎兩端形成閉合環(huán)避免滑脫。Parks等[13]介紹了使用編織尼龍縫合線作為掛線材料治療復(fù)雜肛瘺。Kristo等[14]創(chuàng)新使用一種柔韌材質(zhì)制成無結(jié)的舒適引流線，并通過生活質(zhì)量指數(shù)評分（SF-12）評價心理、生理情況后認(rèn)為此項改進(jìn)可明顯改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

2 置線技術(shù)

通常情況下，可以在各種撐肛鏡、拉鉤的充分暴露下使用血管鉗、帶凹槽的探針完成掛線。但對于高位復(fù)雜性膿腫或肛瘺，因瘺管彎曲逆轉(zhuǎn)等因素，順利放置引流線可能會遇到困難。這時可使用一端帶側(cè)孔的探針帶線，在探及瘺管的同時完成掛線。Seow-Choen[15]借鑒鐵路隧道開鑿技術(shù)，首先使用探針探出瘺管，再使用應(yīng)對硬度的塑料套管套入探針借助探針的支撐穿過瘺管（類似于頸內(nèi)動脈穿刺技術(shù)），取出探針后再從套管內(nèi)導(dǎo)入引流線，最后取出套管。該技術(shù)過于繁瑣而沒有廣泛應(yīng)用。Gurer等[16]改良該技術(shù)，在套管導(dǎo)入電線自動鎖扣帶來完成掛線，調(diào)緊鎖扣保持一定切割張力。隧道式飼管置入法與塑料電纜自動鎖扣線見圖1。

3 掛線張力

切割掛線需要確保掛線維持一定張力以產(chǎn)生切割作用。Thompson等[17]報道了使用綁腿止血帶（圖2a）在掛線中獲得穩(wěn)定的張力。在該技術(shù)中，使用縫合絲線完成瘺管掛線，扎緊第一個結(jié)后，再旁開絲線遠(yuǎn)端每隔1 cm打結(jié)，一系列結(jié)使所掛絲線最終形成一條串聯(lián)環(huán)，將帶環(huán)的絲線穿過一段紅色橡膠導(dǎo)尿管穿出，末端銜接一枚大頭別針，將別針固定到綁腿止血帶上，通過下拉穿過不同結(jié)間環(huán)來調(diào)節(jié)掛線張力。這與我國明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所記載“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸，取速效，藥線日下，腸肌隨長，僻處既補(bǔ)，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消”的方法類似。Dziki等[18]介紹了目前臨床廣泛應(yīng)用的橡皮筋掛線技術(shù)，通過絲線結(jié)扎扎緊，后期可通過多次絲線結(jié)扎緊線來維持橡皮筋的切割張力（圖2b）。Loberman等[19]使用聚丙烯尼龍縫合線掛線并通過制作類似絞刑繩的方法打結(jié)以期勒緊線結(jié)產(chǎn)生切割張力（圖2c）。Vatansev等[20]則用尼龍制成的一定長度和寬度的合成電纜自動鎖扣帶，頭部采用棘輪鎖扣，將括約肌鎖定后通過推動鎖扣棘輪增加張力。Awad等[8]描述了使用3-0聚丙烯縫合線掛線，并將掛線兩端分別穿過一段紅橡膠導(dǎo)管，于導(dǎo)管中點處同時穿出打結(jié)收緊形成張力，橡膠導(dǎo)管墊于外側(cè)一定程度上減少掛線對肛緣外側(cè)的切割力度。周青等[21]通過在肛緣外側(cè)放置皮墊或棉花達(dá)到定向切割，減少瘢痕及鎖眼畸形。Cirocco等[22]直接使用橡皮筋結(jié)扎器在門診調(diào)節(jié)掛線張力。國內(nèi)文獻(xiàn)[23-24]應(yīng)用虛實結(jié)合掛線法與傳統(tǒng)實掛線法治療高位肛瘺，使用2-3根縫合絲線結(jié)扎所掛括約肌組織，始終不緊線，2周后根據(jù)傷口引流通暢情況直接拆除掛線待瘺管治愈。術(shù)后肛管直腸3D測壓及肛門失禁Wexner評分正常，功能未受影響。

4 掛線調(diào)節(jié)

掛線最重要的兩個作用是標(biāo)記和切割。掛線促進(jìn)周圍纖維化，可作為括約肌保留手術(shù)（例如瘺管塞，纖維蛋白膠和括約肌結(jié)扎）的瘺管標(biāo)志。在切割掛線中主要起到持續(xù)切斷括約肌、切開瘺管的作用。一期切割掛線對括約肌的損傷仍然難以掌控，如果短時間內(nèi)掛線切斷大束括約肌可能導(dǎo)致感染和嚴(yán)重的失禁。同時為減少切割掛線產(chǎn)生的壓迫和水腫對患者帶來的痛苦，建議分期分階段掛線或緊線，第二階段緊線術(shù)可在第一次手術(shù)后的6到8周內(nèi)進(jìn)行，以使括約肌的頭側(cè)部分得到充分的愈合，并保持肛門直腸環(huán)的連續(xù)性[25]。Rosen等[26]回顧性研究使用橡皮筋分期切割掛線治療經(jīng)括約肌肛瘺，使掛線維持很輕微的張力，每月緊線一次，平均緊線3次（1～10次），平均愈合時間3個月（1～18個月），治愈率97.5%。結(jié)論認(rèn)為分期掛線安全有效，失禁率低。但García-Aguilar等[27]比較一期切割掛線與分期掛線治療高位肛瘺，結(jié)果顯示兩者在切開瘺管效果和肛門失禁發(fā)生率上相當(dāng)。

Ritchie等[28]在Pub-Med、Medline和Google以“cutting seton（s）”“anal fistula”為關(guān)鍵詞搜索2008年1月以前的文獻(xiàn)，分析結(jié)果顯示總體失禁率達(dá)12%，經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上和括約肌外肛瘺的失禁率分別為20.5%、67%、37%，認(rèn)為切割掛線只適宜于低位肛瘺，高位肛瘺建議行保留括約肌術(shù)。關(guān)于肛門失禁及失禁的類型與病因、切割掛線的方式、掛線周期、肛瘺類型、隨訪周期等因素有待進(jìn)一步深入研究。Hammond等[29]介紹了一種舒適的掛線技術(shù)，即使用1 mm材質(zhì)柔軟的硅橡膠掛線，僅使掛線保持微小的張力貼附于所掛的括約肌組織減緩切割速度。Walfisch等[30]使用雙掛線技術(shù)，即將兩根0號粗絲線同時穿過瘺管，扎緊其中一根，另一根打結(jié)保持松弛狀態(tài)備用，待一個月后在局麻下拆除第一根結(jié)扎線同時扎緊備用線。García等[31]同時使用5根1-0縫合絲線貫通瘺管掛線（圖3a）每周依次拆除變松的結(jié)扎線并扎緊另一根線直至完全切開瘺管。Durgun等[32]描述了類似技術(shù)，但在瘺管變淺后選在在凹槽探針的指引下直接切開引流。

Lentner等[33]采取持續(xù)松弛掛線治療低位經(jīng)括約肌和括約肌間肛瘺，平均掛線時間54.8周，復(fù)發(fā)率與一期瘺管切開術(shù)相當(dāng)，但肛門失禁率低。George等[34]介紹圍繞外括約肌的橡皮筋松弛掛線既不緊線也不拆除直至內(nèi)口外移出皮膚外，余下創(chuàng)面待其自行愈合，一般掛線周期較長。文獻(xiàn)[35-36]介紹了保留內(nèi)括約肌治療高位經(jīng)括約肌肛瘺的黏膜下掛線方法。其思路是使用黏膜瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)封閉內(nèi)瘺口，打開括約肌間隙并將0號尼龍縫線跨過外括約肌掛線，掛線走行于黏膜下和皮下，每兩周緊線一次直至掛線切開括約肌脫落。Ertem等[37]也報告了針對復(fù)雜的高位肛瘺的掛線聯(lián)合雙皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)（seton-doubleflap），不同的是，先行括約肌松弛掛線，三個月后再行黏膜瓣轉(zhuǎn)移封閉內(nèi)口及瘺管。Subhas等[38]采用瘺管漸進(jìn)性外移技術(shù)治療高位經(jīng)括約肌肛瘺，使用0號絲線做松弛掛線，并在線上打三個方結(jié)。囑患者360°旋轉(zhuǎn)線結(jié)穿過瘺管，從而促進(jìn)瘺管逐漸向外遷移（圖3b）。貴照旺等[39]使用具有活血止痛、收濕斂瘡、去腐生肌的中藥浸泡絲線預(yù)制成的藥線行拖線聯(lián)合橡皮筋虛掛線治療肛瘺，較單純的肛瘺低切高掛（緊掛）治療效果確切，痛苦少、功能功能損傷小。

5 引流管掛線

Balogh[40]描述了使用8 mm帶多個側(cè)孔的硅膠管掛線治療復(fù)雜性高位括約肌外肛瘺。通過環(huán)狀引流導(dǎo)管可沖洗瘺管腔隙做到雙向引流傷口，減少糞便污染及感染發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率（圖3c）。Choi等[41]還將帶側(cè)孔可供沖洗的引流管應(yīng)用到肛瘺支管和深部膿腫腔隙的掛線引流中，患者使用注射器通過引流管沖洗傷口。Takesue等[42]將這項掛線沖洗技術(shù)應(yīng)用到克羅恩病合并的肛周膿腫的治療中，取得良好效果。李佳楠等[43]使用引流管沖洗結(jié)合雙向等壓引流治療高位肛瘺，使用4根10號絲線掛線，稍作打結(jié)緊線，一周拆除引流管，10 d左右直接拆線，SF-36生活質(zhì)量評分明顯高于低切高掛組。

6 引流線更換

通常情況下，在原掛線的尾端打結(jié)搏住另一根引流線，拖拽另一端帶線即可完成更換引流線。Seow-Choen等[44]在掛線外側(cè)尾端預(yù)制一個環(huán)，以便更換seton時將新的縫線穿入環(huán)中（圖4a）拖過瘺管換線繼續(xù)引流。Jain等[45]則在所掛線的內(nèi)側(cè)打結(jié)預(yù)制一個小閉環(huán)，待掛線切割外移及線結(jié)松弛后，剪開線結(jié)后再從預(yù)制的閉環(huán)內(nèi)另穿引一根絲線拖過瘺管完成換線。Hamel等[46]則掛兩根引流線，一根緊線，另一根2周后緊線（圖4c）。

7 掛線策略

無論肛瘺還是膿腫，明確其解剖學(xué)分類及病因很重要。對于涉及括約肌少于三分之一的低位肛瘺一期切開引流即可，而涉及外括約肌上三分之一以上的高位肛瘺則可能需要考慮掛線治療。對于高位經(jīng)括約肌膿腫，首選松弛掛線或、和引流管引流，同時根據(jù)患者自身情況綜合考慮行保留括約肌掛線或切割掛線的方式處理膿腫瘺管（圖5）。切割掛線分為一期掛線切割或分期緊線。目前一期單次切割掛線因其給患者造成的痛苦和高失禁率而在發(fā)達(dá)國家較少應(yīng)用。如果患者年輕、或括約肌功能不佳、希望選擇保留括約肌且愿意接受長時間治療，則可以選擇持續(xù)松弛掛線的治療方法，并可以輔助自我旋轉(zhuǎn)引流線促使其漸進(jìn)式向外移行。但掛線周期通常需要4～6周。對于不愿掛線的患者可以行保留括約肌的手術(shù)（肛瘺栓、瘺管結(jié)扎、轉(zhuǎn)移黏膜瓣術(shù)等）?？肆_恩病合并肛瘺或肛周膿腫的患者建議選擇長期松弛掛線，同時聯(lián)合應(yīng)用英夫利昔單抗等生物制劑治療。圖6總結(jié)了掛線材料和技術(shù)，有助于決策制定。

8 小結(jié)

本文存在明顯的局限性，主要是只選取了一些典型的文獻(xiàn)參考，可能遺漏了每一個側(cè)重點上一系列的相關(guān)報道。其次，所引用的參考文獻(xiàn)樣本量不一致，總體偏小，所涉及的病因、瘺管類型、復(fù)發(fā)率、失禁率等具體研究指標(biāo)參差不齊，因此很難做到橫向的統(tǒng)計學(xué)分析比較。多數(shù)肛腸外科醫(yī)生可能有自己熟識的掛線方法，因此本文希望對準(zhǔn)備做出一些改變的同行提供一點臨床參考。

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（收稿日期：2020-07-16） （本文編輯：田婧）