腫瘤患者家庭照顧者負擔量表研制

張佳， 王逸如， 劉熙， 王沛如， 郭植君

國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2014年我國惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)380.4萬例，相當于平均每天超過1萬人被確診為癌癥[1]，腫瘤發(fā)病率逐年升高[2]。自2006年WHO將癌癥列入慢性病范疇，家庭照顧已成為癌癥患者的主要照顧模式[3]。因此照顧者人群也隨之增大，并成為一個特殊群體。關(guān)注腫瘤患者照顧者在長期照護中的負擔體驗，對照顧者自身及社會都具有重要意義，探索科學有效的測量方法則是研究中亟待解決的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國外已有的量表如護理者負擔量表(Zarit Caregiver Burden Interview，ZBI)、照顧者負擔問卷(Caregiver Burden Inventory，CBI)等雖經(jīng)過漢化，但缺乏適于腫瘤疾病的特異性條目[4]。我國李秋萍已初步研制出腫瘤患者家庭照顧者負擔量表(Caregiver Burden Scale for Cancer Patients，CBS-CP)，但其提出兩次探索性因子分析結(jié)果不完全一致，量表穩(wěn)定性有待進一步探討[5]。課題組前期使用該量表后發(fā)現(xiàn)存在條目內(nèi)容不全面、效度分析結(jié)果不理想等問題。本研究在獲得原量表作者授權(quán)同意后，從上述不足之處著手進行修訂，采用多種方法聯(lián)合進行條目篩選，形成全面反映我國腫瘤患者照顧者負擔內(nèi)涵的量表。

1 資料與方法

1.1 量表編制的理論構(gòu)想

以角色理論(role theory)及壓力理論(stress theory)為指導，依據(jù)照顧者負擔的多維度概念，結(jié)合我國傳統(tǒng)文化背景下對腫瘤的特異性認知，以身體、心理、社會、經(jīng)濟、疾病特異性及靈性負擔為概念框架,指導照顧者負擔量表的修訂。

1.2 設立研究小組

包含腫瘤科臨床護理人員、量表編制經(jīng)驗者、英語專業(yè)及統(tǒng)計學、心理學研究生等，共同完成量表編制。

1.3 建立條目池

1.3.1 原項目的修改原量表條目的構(gòu)建過程主要參考照顧者負擔問卷(Caregiver Burden Inventory，CBI)[6]。請1名醫(yī)學英語專業(yè)教授及1名英語專業(yè)研究生將CBI量表翻譯成漢語。由1名護理學研究生，2名腫瘤護理專業(yè)專家結(jié)合CBI量表中文版，對CBS-CP量表[5]條目的語意、表達方式進行分析，結(jié)果對14個條目在語義準確表述、語言邏輯、語言簡潔及貼近我國文化習慣四方面進行了修改。

1.3.2 新項目的編制在原量表五個維度的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，依據(jù)課題組成員質(zhì)性訪談提煉的五個分類綱要、17個主題及專家頭腦風暴的討論結(jié)果進行編制，適當增加逆向測試條目，并確定量表沿用Likert五級評分法。對8名腫瘤患者家庭照顧者進行小范圍測試，在了解填寫難度、完成質(zhì)量及完成時間后，形成修訂版CBS-CP量表條目池。

1.4 調(diào)查實施

1.4.1 研究對象于2019年9—10月，采取目的抽樣法，選取汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院收治的390例癌癥患者家庭照顧者為調(diào)查對象。問卷包括患者、照顧者一般資料及修訂版CBS-CP量表條目池。研究對象納入標準：患者經(jīng)臨床、病理、影像檢查等確診為惡性腫瘤；調(diào)查對象為主要照顧者且具有一定的閱讀理解能力；照顧者知情同意并能夠配合調(diào)查。排除標準：患者存在精神障礙；照顧者收取報酬。最終調(diào)查共發(fā)放問卷390份，回收有效問卷362份，有效回收率97.3%。

1.4.2 研究方法采用六種統(tǒng)計方法對調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。首先采用區(qū)分度法、離散趨勢分析法、反應度分析法、相關(guān)系數(shù)法及Cronbach'sα系數(shù)法進行條目篩選，剔除被兩種及以上方法建議刪除的條目，剩余條目應用因子分析進一步篩選，最終對綜合篩選保留的條目進行信、效度評價。①區(qū)分度分析法[7]：將研究對象按總得分高低排序，以27%劃分高低兩組，對各條目高分組與低分組的得分進行t檢驗，兩組得分差異無統(tǒng)計學意義(α=0.05)的條目建議刪除；②離散趨勢分析法[8]：以標準差衡量離散程度，若被測條目標準差小于0.75則考慮刪除；③反應度分析法[9]：5個選項中任意兩個選項被選頻率之和低于10%的條目考慮刪除；④相關(guān)系數(shù)法：與總分間相關(guān)系數(shù)小于0.4或大于0.8的條目考慮刪除；⑤Cronbach'sα系數(shù)法[10]：若刪除條目后總量表的Cronbach'sα系數(shù)不變或升高，則說明該條目可降低量表的內(nèi)部一致性，考慮刪除；⑥因子分析法：刪除在單個公因子上載荷小于0.50的條目及在2個或多個公因子上載荷大于0.35的條目。

1.4.3 質(zhì)量控制問卷調(diào)查人員為臨床護理人員，涵蓋腫瘤內(nèi)科、外科及放療科。通過對調(diào)查人員的統(tǒng)一培訓，規(guī)范介紹語及填寫注意事項。在發(fā)放問卷時，調(diào)查者向研究對象介紹本研究的目的和問卷填寫要求，獲得研究對象的知情同意。問卷由研究對象獨立填寫，疑問處由調(diào)查員做適當解釋，問卷填寫完畢后當場回收并保密存放。

1.4.4 統(tǒng)計方法將有效問卷進行編碼，采用Epidata 3.1軟件進行資料數(shù)據(jù)雙人錄入，采用SPSS 22.0軟件進行條目及信、效度分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 條目池篩選結(jié)果

①區(qū)分度分析法：條目29和38在高低分兩組的得分差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮刪除。②離散趨勢分析法：條目標準差范圍為0.687～1.473，其中條目15，16標準差小于0.75，考慮刪除。③反應度分析法：條目1，5，6，7，8，13，14，15，16，18，28，30，31，32，36的五個選項中任意兩個答案被選頻率之和低于10%，考慮刪除。④相關(guān)系數(shù)法：條目7，17，37，39與總分間Pearson相關(guān)系數(shù)小于0.4考慮刪除；條目25，26，31，32與其他條目間Pearson相關(guān)系數(shù)大于0.8考慮刪除。⑤Cronbach'sα系數(shù)法：剔除條目7，14，15，16，17，29，37，38，39，45，46，47后量表總Cronbach'sα系數(shù)未發(fā)生變化或升高，考慮刪除。

綜合五種方法，剔除其中被考慮刪除次數(shù)≥2次的條目，將保留條目進行因子分析。此次探索性因子分析共提取6個特征根大于1的公因子，累積解釋64.192%變異量，結(jié)果有條目28，34，35在單個公因子上的載荷小于0.50，予以刪除。條目2，4，18，28，19，23在2個或多個公因子上載荷大于0.35，予以刪除，最終保留28個條目。

2.2 探索性因子分析

對綜合篩選得出的28個條目構(gòu)成的修訂版CBS-CP量表進行探索性因子分析顯示，KMO值為0.905，Bartlett' s球形檢驗χ2=6368.779，自由度=378，P<0.001，說明適宜做因子分析。通過主成分最大方差法旋轉(zhuǎn)，提取5個特征根大于1的因子，累積方差貢獻率為64.924%，5個維度分別為F1身心負擔、F2靈性負擔、F3經(jīng)濟負擔、F4社會負擔、F5腫瘤特異性負擔，與負擔理論構(gòu)想基本符合。其中各條目與總分間的相關(guān)系數(shù)為0.443～0.729，達到優(yōu)良水平。見表1。

表1 腫瘤患者家庭照顧者負擔量表各條目的旋轉(zhuǎn)因素負荷及與總分相關(guān)系數(shù)

2.3 信度檢驗

總量表和各維度量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.832～0.932，分半信度系數(shù)為0.777～0.911，信度良好。見表2。

表2 修訂版CBS-CP量表總分及各維度的信度檢驗

3 討論

3.1 量表構(gòu)建的科學性

本研究以大多數(shù)學者認同的照顧者負擔多維度[11]的概念為基礎(chǔ)，將身體、心理、社會、經(jīng)濟4個維度及靈性負擔與腫瘤相關(guān)的特異性負擔作為編制修訂版CBS-CP量表條目池的理論框架。以李秋萍等[5]編制的腫瘤患者家庭照顧者負擔量表為主要基礎(chǔ)，結(jié)合前期質(zhì)性研究結(jié)果并廣泛聽取專家小組意見，同時進行小范圍測試，保證了條目池編制的科學性及可行性。研究結(jié)果顯示，量表各項評價結(jié)果均達到良好標準：①量表的填寫有效率超過85%，完成時間為20分鐘內(nèi)，且未出現(xiàn)被調(diào)查者提出對問卷內(nèi)容難以理解的情況，說明量表可行性良好；②探索性因子分析5個公因子模型符合理論構(gòu)想，且各因子載荷均大于0.4；③總量表及各維度Cronbach'sα系數(shù)、分半信度介于0.777～0.932，具有較好的內(nèi)部一致性。

修訂版量表因子分析結(jié)果將身體心理負擔合并，這與身體負擔和心理負擔存在雙向映射關(guān)系有關(guān)，心理壓力的知覺會影響身體負擔的感知[12]。本研究前期質(zhì)性研究結(jié)果也表明，受訪者心理壓力越大，如愧疚感、無望感、病恥感強烈，其在實施相關(guān)照護活動時身體負擔感知越重，表現(xiàn)為自覺身體耐受疾病水平下降、易疲勞、食欲不振等。

修訂版量表重視照顧者靈性層面負擔條目的編制。1998年WHO指出，靈性健康是健康的組成部分之一，應重視提供靈性文化層面的照顧[13]。原CBS-CP量表提出“生命價值觀”維度的條目，如“病人面臨死亡的事實、死亡對病人是一種最好的解脫”語句，在前期調(diào)查研究中引起部分研究對象的排斥與反感，這與我國傳統(tǒng)文化中“忌諱談論死亡”等有關(guān)，缺乏普適性，導致條目完成度較差，無法獲得真實的照顧者負擔體驗，不適用于癌癥晚期患者的調(diào)查研究。靈性負擔條目的編制在于了解照顧者因親人患病、生活遭遇變故而引發(fā)的關(guān)于生命意義的感悟[14]，條目內(nèi)容涉及對生命苦難的思考、對人生志向的感悟、對宗教信仰力量的探索等。腫瘤特異負擔條目的內(nèi)容涵蓋腫瘤的“連帶病恥感”、腫瘤的“傳染性”及“是否告知患者病情”，反映了我國文化背景下的社會現(xiàn)實，即部分人群對患癌家庭的心理排斥現(xiàn)象，擔心癌癥具有傳染性，更甚者認為患癌與道德品質(zhì)低劣有關(guān)，帶有道德偏見。腫瘤特異性負擔是不容忽視的照顧者負擔來源。

3.2 量表的應用前景

量表條目池采用多種方法聯(lián)合篩選，從敏感性、選項有效性、獨立性、代表性多方面進行考察，極大程度避免了主觀因素的影響及使用單一理論或方法造成的偏倚。探索性因子分析符合理論構(gòu)想，說明量表編制合理，適用于測量我國腫瘤患者家庭照顧者負擔現(xiàn)狀。后續(xù)將擴大樣本量并進行多中心測試，進一步提升評價量表的科學性。