后疫情時代社區(qū)慢性病患者精準(zhǔn)健康管理實(shí)踐

陳 穎，王利華，苑向威，勞雪婷

（首都醫(yī)科大學(xué)北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100078）

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）簡稱新冠肺炎，世界衛(wèi)生組織將該病命名為COVID-19[1,2]。目前新冠肺炎疫情在我國本土已得到有效控制，但國際上一些國家還處于疫情暴發(fā)階段，疫情防控已進(jìn)入常態(tài)化階段，要做好長時間應(yīng)對新冠肺炎疫情的思想和工作準(zhǔn)備。新冠肺炎人群普遍易感，老年人和患有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病人群感染風(fēng)險增加，死亡率更高［3-6］。隨著社會各行業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，慢性病患者對醫(yī)療服務(wù)的需求逐漸增加，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“方莊中心”）在鞏固前期新冠肺炎防控成果的同時，根據(jù)疫情形勢不斷調(diào)整防控策略、精準(zhǔn)施策，通過優(yōu)化就診流程、實(shí)施非急診患者全面預(yù)約掛號、利用智能化慢性病管理平臺對慢性病患者實(shí)行分層分類管理，在保障患者就診安全的情況下多策并舉，對慢性病患者進(jìn)行精準(zhǔn)健康管理服務(wù)。

1 慢性病患者就診管理

中心實(shí)行“全封閉”式管理，減少院內(nèi)出入口，通過合理布局設(shè)置成人通道和兒童預(yù)防接種通道，調(diào)整人流走向，力爭實(shí)現(xiàn)單向流動。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》[7]要求，切實(shí)做好門診、急診患者預(yù)檢分診工作，實(shí)行三級預(yù)檢分診工作流程。慢性病患者進(jìn)入醫(yī)院，通過讀取二代身份證或醫(yī)?？ㄐ畔⒖焖俳n，紅外線測溫設(shè)備實(shí)現(xiàn)無接觸測溫，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員詢問流行病學(xué)接觸史、臨床癥狀體征后，信息實(shí)時上傳到醫(yī)院信息管理系統(tǒng)?；颊哌M(jìn)入全科診區(qū)后在分診臺進(jìn)行二次預(yù)檢分診，全科醫(yī)生接診時詢問流行病學(xué)接觸史嚴(yán)格落實(shí)三級預(yù)檢分診工作流程。

在對公眾充分告知，做好解釋的基礎(chǔ)上方莊中心全面實(shí)行非急診預(yù)約掛號，慢性病患者可通過電話、醫(yī)生工作站、身邊家醫(yī)APP等多種途徑預(yù)約掛號。

為有效防控新冠肺炎感染，中心在人流較集中區(qū)域設(shè)置“一米線”、“隔位坐”標(biāo)識，防止人員近距離接觸。中心和下屬各社區(qū)站全部實(shí)現(xiàn)“一醫(yī)一患一診室”、嚴(yán)格執(zhí)行“進(jìn)一候一”管理規(guī)定、制定限流措施，當(dāng)候診區(qū)域患者超過診區(qū)承載能力后，立即啟動限流應(yīng)急預(yù)案。中心在公共區(qū)域，如咨詢臺、候診大廳、診室、掛號處等地方，增設(shè)洗消設(shè)施，指導(dǎo)患者進(jìn)行手衛(wèi)生。

2 應(yīng)用智能化慢性病管理系統(tǒng)對慢性病患者實(shí)行分層分類管理

為規(guī)范慢性病患者健康管理，方莊中心將社區(qū)常用的13套指南作為知識庫嵌入系統(tǒng)，建立智能化慢性病管理平臺（guideline-based decision support，GDS）。GDS通過采集患者健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等信息數(shù)據(jù)，提取慢性病患者關(guān)鍵資料，自動分析慢性病患者目前健康問題，根據(jù)問題的嚴(yán)重程度標(biāo)記以不同顏色。紅色預(yù)警：高危、隨時可能發(fā)生嚴(yán)重臨床后果的問題，需要密切關(guān)注；黃色預(yù)警：中危、需要提高關(guān)注；藍(lán)色預(yù)警：低危、需定期關(guān)注。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)慢性病患者健康問題的嚴(yán)重程度給予不同的干預(yù)措施。高危慢性病患者三個工作日內(nèi)接受隨訪，給予健康指導(dǎo)、制定干預(yù)計(jì)劃、生成評估報(bào)告；中危慢性病患者每個月接受隨訪評估；低危慢性病患者每三個月接受隨訪評估。GDS依據(jù)指南生成個性化慢性病分析報(bào)告，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將評估建議以短信的形式發(fā)送給慢性病患者，同時針對當(dāng)前新冠肺炎疫情，發(fā)送相關(guān)疫情防控和心理調(diào)適知識。

3 開展多元化線上健康管理服務(wù)

3.1 智能外呼語音平臺

方莊社區(qū)利用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段，聯(lián)合科大訊飛公司構(gòu)建智能外呼語音平臺，與中心的智能化慢性病管理平臺對接，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照慢性病患者健康管理工作內(nèi)容、以需求為導(dǎo)向制定外呼方案，通過智能外呼語音平臺對慢性病患者進(jìn)行批量隨訪外呼工作任務(wù)。以高血壓患者隨訪為例，智醫(yī)助理電話機(jī)器人詢問高血壓患者癥狀、血壓水平、用藥情況、飲食、運(yùn)動等情況，自動記錄分析匯總語音結(jié)果，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)分析報(bào)告，重點(diǎn)跟進(jìn)血壓水平控制不理想患者，給予專業(yè)化、個性化指導(dǎo)建議（見圖1）。

基于新冠肺炎的持續(xù)防控需求，方莊中心設(shè)計(jì)并制定了12個科普教育模塊，通過訊飛智能外呼語音平臺對慢性病患者以電話和短信形式進(jìn)行批量外呼，以達(dá)到快速、高效科普教育的目的（見表1）。

表1 智能外呼語音平臺工作量匯總表

圖1高血壓患者健康隨訪流程圖

3.2 身邊家醫(yī)APP

簽約慢性病患者可注冊開通身邊家醫(yī)服務(wù)，醫(yī)生通過移動終端健康管理APP對簽約慢性病患者進(jìn)行在線評估和隨訪，實(shí)時更新健康檔案信息。家庭醫(yī)生通過分析患者健康數(shù)據(jù)，可以進(jìn)行初步判斷，指導(dǎo)其選擇合適的就醫(yī)方式，最大限度減少到醫(yī)院就診頻數(shù),減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

簽約慢性病患者通過身邊家醫(yī)APP與簽約醫(yī)生在線交流、實(shí)時互動，享受免費(fèi)一對一的問診、疫情防控咨詢、在線預(yù)約掛號、智能自診、共享醫(yī)療數(shù)據(jù)等延伸服務(wù)。病情穩(wěn)定的慢性病簽約患者經(jīng)家庭醫(yī)生評估后，通過身邊家醫(yī)APP中的“藥品配送”模塊可以申請將藥品配送到家。

3.3 遠(yuǎn)程血壓管理

方莊轄區(qū)高血壓患者通過遠(yuǎn)程家用電子血壓計(jì)將家庭血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳，家庭醫(yī)生通過電腦端和手機(jī)APP可動態(tài)監(jiān)測患者血壓，掌握患者真實(shí)血壓水平，制定個性化治療方案，當(dāng)患者血壓超出預(yù)先設(shè)置的警戒限時，家庭醫(yī)生可以收到血壓預(yù)警信息，第一時間聯(lián)系患者提供科學(xué)治療建議?；颊咄ㄟ^綁定手機(jī)客戶端，可以實(shí)現(xiàn)自我血壓實(shí)時監(jiān)控，獲取自測血壓數(shù)據(jù)評估報(bào)告、醫(yī)生醫(yī)囑、疾病健康知識等。遠(yuǎn)程血壓管理突破了距離的界限，構(gòu)建了高血壓管理的新模式，真正實(shí)現(xiàn)了高血壓患者的精準(zhǔn)化管理[8]。

4 討論

4.1 加強(qiáng)患者就診管理，保障患者診療安全

設(shè)立三道嚴(yán)格預(yù)檢分診防線，采取預(yù)檢初篩、科室再篩、醫(yī)生問診三篩的“三防三控”預(yù)檢分診流程。智能體溫篩查系統(tǒng)快速精準(zhǔn)測溫，既減輕預(yù)檢分診醫(yī)務(wù)人員工作量，有減少患者等候時間。分時段預(yù)約就診精確分流患者，通過精細(xì)化管理分配各個時段號源，保證醫(yī)療資源有效利用最大化，減少慢性病患者來院就診排隊(duì)等候時間，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，避免扎堆看病，減少人群聚集。通過“隔位坐”、“一米線行動”等細(xì)節(jié)管理最大限度地降低醫(yī)院交叉感染風(fēng)險，確保醫(yī)院感染防控?zé)o死角，以最嚴(yán)肅的態(tài)度、最嚴(yán)格的措施、最嚴(yán)厲的手段把各項(xiàng)防控工作落實(shí)到位,為患者安全有序就醫(yī)提供防控安全網(wǎng)。

4.2 貫徹分級診療制度，實(shí)現(xiàn)慢性病患者分層分類精準(zhǔn)管理

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是轄區(qū)居民家門口最方便快捷的就醫(yī)場所，在一些常見病、慢性病的治療和管理中發(fā)揮著不可替代的作用，中國疾控中心新冠肺炎高血壓患者預(yù)防指南中指出：推薦患者主動接受基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治療管理，盡量減少去醫(yī)院的次數(shù)，降低感染機(jī)會。隨著分級診療制度的推進(jìn)，常見病、慢性病下沉社區(qū)，全科醫(yī)生在慢性病患者健康管理中愈發(fā)重要，發(fā)揮著健康“守門人”的作用[9,10]。全科醫(yī)生通過GDS系統(tǒng)對慢性病患者進(jìn)行科學(xué)評估、分層分類精準(zhǔn)管理，為慢性患者提供連續(xù)性、綜合性、規(guī)范化、個性化的醫(yī)療照顧，讓患者可以就近在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到首診，方便看病、取藥、獲取咨詢和健康指導(dǎo)，減少去大醫(yī)院就診次數(shù)，全面落實(shí)分級診療制度。

4.3 信息化助力疫情防控

利用人工智能、電子數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，慢性病患者可以高效、快速、精準(zhǔn)的獲取新冠肺炎防控知識；家庭醫(yī)生借助微信、電話、智能外呼語音系統(tǒng)、身邊家醫(yī)APP和遠(yuǎn)程監(jiān)測等方式和慢性病患者進(jìn)行線上互動交流，指導(dǎo)患者科學(xué)防護(hù)、理智就醫(yī)、合理用藥，信息化手段既解決轄區(qū)慢性病患者常規(guī)醫(yī)療需求，又減少患者集中就醫(yī)地聚集風(fēng)險，提高慢性病患者自我管理水平；方莊社區(qū)通過信息化手段實(shí)現(xiàn)了科學(xué)、精準(zhǔn)管理，延伸服務(wù)內(nèi)容、提升服務(wù)品質(zhì)，擴(kuò)大中心的品牌影響力，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)和社會效益雙豐收[11]。

5 小結(jié)

新冠肺炎防控工作已取得階段性勝利，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在恢復(fù)正常診療秩序的過程中要持續(xù)貫徹各項(xiàng)防控措施，落實(shí)各方責(zé)任，確保疫情防控工作不留死角,做好疫情防控持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。后疫情時代，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)疫情風(fēng)險等級細(xì)化各項(xiàng)防控措施，防控疫情的同時對慢性病患者進(jìn)行精準(zhǔn)健康管理服務(wù)，全面貫徹落實(shí)分級診療制度。慢性病患者要做好自我防護(hù)、規(guī)律服藥、合理飲食、保持健康的生活方式、減輕精神壓力、保持樂觀心態(tài)，配合家庭醫(yī)生平穩(wěn)控制血壓、血糖。