盆底三維超聲評(píng)價(jià)分娩后婦女前盆腔功能的應(yīng)用價(jià)值

張 琪，韋杰芝，伍芳芳

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530021）

女性盆底功能障礙性疾病主要是指因盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙所導(dǎo)致的一類常見疾病，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、便秘及性功能障礙等，對(duì)患者的機(jī)體健康造成極大的威脅[1]。妊娠、分娩是導(dǎo)致女性發(fā)生盆底功能障礙性疾病的最重要原因之一。盆底肌肉、韌帶、筋膜承托著人體盆腔與腹腔內(nèi)器官，產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)相對(duì)松弛，容易導(dǎo)致器官下移，并出現(xiàn)與之相對(duì)應(yīng)的一系列臨床癥狀[2]。另外有相當(dāng)部分女性產(chǎn)后可發(fā)生性功能障礙或出現(xiàn)慢性盆腔疼痛。臨床研究發(fā)現(xiàn)，盆底功能障礙性疾病患者若能及早獲得針對(duì)性治療，可基本恢復(fù)盆底功能，為此，早期診斷極為重要。目前盆底超聲已成為婦科及泌尿外科重要的輔助檢查手段。傳統(tǒng)的盆底二維超聲僅可觀察盆腔的冠狀面及矢狀面，最重要的軸平面不能顯示，無(wú)法全面立體地顯示盆腔整體結(jié)構(gòu)。3D技術(shù)的發(fā)展讓我們可以輕易獲取盆底三個(gè)正交平面的數(shù)據(jù)，并通過平移、旋轉(zhuǎn)功能觀察盆腔組織的整體和細(xì)微結(jié)構(gòu)，提高診斷準(zhǔn)確率[3]。本文就盆底三維超聲應(yīng)用于評(píng)估分娩后婦女前盆腔功能的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年8月—12月我院就診的分娩后6～8周行盆底三維超聲檢查的婦女115例作為研究對(duì)象，其中經(jīng)陰道分娩83例作為實(shí)驗(yàn)組，剖腹產(chǎn)32例作為對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組年齡19～44歲，平均年齡（31.34±4.90）歲。對(duì)照組年齡24～43歲，平均年齡（31.61±4.97）歲?；颊呋€資料組間比對(duì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.793, P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有受檢者均知情同意；②分娩后6～8周的婦女；③年齡≥18歲；④Valsalva動(dòng)作配合滿意者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有泌尿生殖道急性炎癥、盆腔包塊的患者；②伴有精神疾病、認(rèn)知障礙不能配合實(shí)驗(yàn)者；③無(wú)法完成有效Valsalva動(dòng)作者；④存在肛提肌共激活者。

1.2 方法

入組受檢者均接受盆底超聲檢查，檢查前叮囑檢查者排空直腸，適當(dāng)排空膀胱（膀胱殘余尿量＜50 mL為宜），使用GE Voluson E8容積探頭進(jìn)行檢查，探頭頻率4～8 MHz，容積掃查角度為85°。檢查床鋪設(shè)隔尿墊，協(xié)助受檢者取仰臥截石位，屈髖雙腿自然外展。將無(wú)菌避孕套套于探頭外部，在探頭內(nèi)部及表面涂抹較多消毒型耦合劑，盡量排空探頭套內(nèi)氣體，以免影響觀察[4]。容積探頭指示點(diǎn)朝上，縱向垂直檢查床放置于受檢者會(huì)陰處，適當(dāng)加壓，使恥骨聯(lián)合水平顯示并與探頭表面距離小于1㎝，獲取標(biāo)準(zhǔn)的盆底正中矢狀切面結(jié)構(gòu)信息。測(cè)量靜息狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合水平線的垂直距離。指導(dǎo)受檢者進(jìn)行有效的Valsalva動(dòng)作，測(cè)量最大Valsalva動(dòng)作下的膀胱頸至恥骨聯(lián)合水平線的垂直距離、膀胱后角。啟動(dòng)自動(dòng)容積采集，調(diào)整容積框?qū)挾刃∮? cm，記錄最大Valsalva狀態(tài)下的容積信息。在3D重建的Render Mode模式下選擇面積測(cè)量，沿肛提肌內(nèi)側(cè)緣測(cè)量肛提肌裂孔面積。每位受檢者至少完成3次Valsalva動(dòng)作，取上述指標(biāo)的測(cè)量平均值入組分析。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)分析兩組受檢者超聲測(cè)量結(jié)果，評(píng)估受檢者張力狀態(tài)下的膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后角、肛提肌裂孔面積；同時(shí)觀察受檢者增加腹壓后尿道內(nèi)口有無(wú)漏斗形成以及是否存在膀胱脫垂，并進(jìn)行組間比對(duì)。

觀察指標(biāo)說明：①膀胱頸移動(dòng)度為最大Valsalva動(dòng)作下與靜息狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合水平線的垂直距離兩者之差值。膀胱頸移動(dòng)度正常值＜25 mm，≥25 mm表示膀胱頸移動(dòng)度增大。②膀胱后角指近端尿道與膀胱后壁之間的夾角。Valsalva動(dòng)作后膀胱后角≥140°表示膀胱后角開放，＜140°表示膀胱后角完整。③肛提肌裂孔面積正常值因種族和人群的不同國(guó)內(nèi)外指標(biāo)有所差異，本研究選用目前國(guó)內(nèi)大樣本研究數(shù)據(jù)為參考，將最大Valsalva動(dòng)作時(shí)裂孔面積≥20 cm2作為肛提肌裂孔擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)。④尿道內(nèi)口漏斗形成指尿道內(nèi)口開放呈小漏斗狀。⑤膀胱脫垂指膀胱最低點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合水平線下方。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲測(cè)量結(jié)果

經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組的膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后角、肛提肌裂孔面積均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 張力狀態(tài)下超聲測(cè)量結(jié)果組間比對(duì)（±s）

表1 張力狀態(tài)下超聲測(cè)量結(jié)果組間比對(duì)（±s）

組別 例數(shù) 膀胱頸移動(dòng)度/mm 膀胱后角/° 肛提肌裂孔面積/cm2實(shí)驗(yàn)組 83 25.05±9.51 136.43±22.46 19.93±5.29對(duì)照組 32 19.94±7.93 121.31±28.91 16.66±4.04 t-2.698 -2.978 -3.159 P 0.008 0.004 0.002

2.2 是否存在尿道內(nèi)口漏斗形成

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的尿道漏斗形成率無(wú)顯著差異（P=0.939＞0.05），見表2。

表2 是否存在尿道內(nèi)口漏斗形成組間比對(duì)[n（%）]

2.3 是否存在膀胱膨出

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組的膀胱膨出率顯著高于對(duì)照組，P=0.001＜0.05，見表3。

表3 是否存在膀胱膨出組間比對(duì)[n（%）]

3 討論

根據(jù)對(duì)115例入組的分娩后6～8周婦女的盆底三維超聲檢查數(shù)據(jù)分析，我們可以明確妊娠和分娩對(duì)女性的盆底功能確有較大損害。妊娠后隨著胎兒的不斷生長(zhǎng)，子宮逐漸增大，重力作用對(duì)盆底肌肉、韌帶的慢性牽拉會(huì)造成不同程度的軟組織損傷；妊娠期各種激素水平的變化改變了盆底結(jié)締組織的膠原代謝，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)減弱，增加了盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。另外不少產(chǎn)婦在分娩時(shí)，因?qū)m縮不協(xié)調(diào)、胎頭偏大、生產(chǎn)時(shí)不懂配合助產(chǎn)士正確用力等原因?qū)е庐a(chǎn)程過長(zhǎng)，容易在分娩過程中出現(xiàn)難產(chǎn)[6]，甚至發(fā)生胎兒窘迫等緊急情況，這時(shí)助產(chǎn)士需要行會(huì)陰側(cè)切甚至產(chǎn)鉗輔助生產(chǎn)等方式方可保證母胎安全。器械助產(chǎn)易引起會(huì)陰撕裂及尿道周圍組織的損傷，是經(jīng)陰道分娩婦女更易發(fā)生盆底功能障礙性疾病不可忽視的原因之一。

對(duì)該研究入組的115例受檢者盆底三維超聲檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析，我們發(fā)現(xiàn)囑受檢者增加腹壓后：①膀胱頸移動(dòng)度增大者經(jīng)陰道分娩組有38例（占45.78%），剖腹產(chǎn)組有11例（占34.38%）。②膀胱后角開放者經(jīng)陰道分娩組有45例（占54.22%），剖腹產(chǎn)組有8例（占25%）。③肛提肌裂孔擴(kuò)張者經(jīng)陰道分娩組有43例（占51.81%），剖腹產(chǎn)組有8例（占25%）。說明經(jīng)陰道分娩較剖腹產(chǎn)更容易造成盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱、松弛或損傷，導(dǎo)致尿道高活動(dòng)性發(fā)生。但是剖腹產(chǎn)組出現(xiàn)盆底功能缺陷者也不少，證明妊娠對(duì)女性盆底功能的影響是明確的。肛提肌是最重要的盆底支持結(jié)構(gòu)之一，肛提肌的收縮能力可以通過肛提肌裂孔大小來體現(xiàn)，而肛提肌裂孔面積是肛提肌裂孔大小最直接的反映[7]。肛提肌裂孔面積增加，說明肛提肌的順應(yīng)性及彈性增加，盆底的“吊床”支撐結(jié)構(gòu)松弛，盆腔器官的移動(dòng)度加大，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)盆腔臟器脫垂的情況。常規(guī)的盆底二維超聲無(wú)法觀察肛提肌所在的軸平面，盆底三維超聲的出現(xiàn)使我們可以輕松獲取盆底軸平面，整體觀察盆腔結(jié)構(gòu)。另外盆底三維超聲特有的TUI、VCI技術(shù)的運(yùn)用，大大提高了分辨率，使我們不但可以觀察肛提肌裂孔的形態(tài)，還可以觀察盆底組織的斷層結(jié)構(gòu)，明確患者盆底肌群有無(wú)損傷和斷裂。

張力狀態(tài)下經(jīng)陰道分娩組發(fā)生膀胱膨出的機(jī)率較剖腹產(chǎn)組顯著增加，經(jīng)陰道分娩組50例（占60.24%），剖腹產(chǎn)組8例（占25%）。經(jīng)陰道分娩組中有10例進(jìn)行Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口呈漏斗樣擴(kuò)張（占12.05%），剖腹產(chǎn)組也發(fā)現(xiàn)有3例（占9.38%），13例患者在檢查過程中均出現(xiàn)了漏尿的情況。說明無(wú)論哪種分娩方式，產(chǎn)后女性都存在著易漏尿的情況。檢查過程中追問病史，大部分入組受檢者自訴在懷孕后出現(xiàn)的不同程度的尿頻、尿急、尿不盡甚至尿失禁癥狀也證實(shí)了這一點(diǎn)。臨床上尿失禁以壓力性尿失禁（SUI）最為常見。表現(xiàn)為患者咳嗽、打噴嚏甚至跑跳、大笑時(shí)，尿液會(huì)不自主地從尿道外口漏出，嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活。女性控尿功能主要由尿道括約肌與膀胱頸相關(guān)，這些肌肉的主動(dòng)收縮才形成了尿道閉壓。臨床一般認(rèn)為SUI與前盆腔尿道及膀胱的解剖結(jié)構(gòu)的改變、盆底支持組織的受損、尿道阻力降低等因素有關(guān)[8]。

近年來產(chǎn)后婦女的盆底健康問題得到社會(huì)的廣泛關(guān)注，盆底功能障礙性疾病也逐步被大眾所熟知和重視。關(guān)注女性健康，改善其生活質(zhì)量逐漸成為強(qiáng)民建設(shè)的重大課題。針對(duì)該類疾病患者的治療方式包括功能康復(fù)訓(xùn)練，電、磁刺激療法與手術(shù)治療。通常狀況下，患病初期的患者可通過康復(fù)訓(xùn)練及輔助電、磁刺激療法恢復(fù)盆底功能。為此，早期確診，早期干預(yù)對(duì)該病具有重大意義。

目前針對(duì)女性盆底功能障礙性疾病的檢查方式眾多，包含婦科檢查、核磁共振、尿流動(dòng)力學(xué)檢查、排糞造影等。盆底超聲于20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于女性尿失禁與盆腔器官脫垂等疾病中，在臨床診斷中起到重要意義。3D容積成像技術(shù)的發(fā)展，使女性盆腔功能障礙性疾病的得到了更精確的診斷。盆底三維超聲檢查操作簡(jiǎn)便，具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射、分辨率高等優(yōu)勢(shì)，可通過眾多量化指標(biāo)有效評(píng)估盆腔功能，現(xiàn)已逐漸成為影像學(xué)輔助檢查的主要方式。我們還可以通過盆底三維超聲客觀評(píng)價(jià)患者治療前后的效果，指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)優(yōu)化治療方案，提升治療效果，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得大力推廣。

本文僅研究分娩后6～8周這一特定時(shí)間內(nèi)的婦女前盆腔情況，發(fā)現(xiàn)妊娠和分娩對(duì)女性盆底功能有著不可忽視的影響。經(jīng)陰道分娩的女性較剖腹產(chǎn)分娩的女性產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)盆底功能缺陷的比例相對(duì)偏高。這可能與生產(chǎn)過程中胎兒娩出時(shí)無(wú)法避免地對(duì)盆底肌群的拉伸，以及會(huì)陰側(cè)切、撕裂等因素導(dǎo)致的盆底組織損傷短時(shí)間內(nèi)尚未恢復(fù)有關(guān)，但是這兩種分娩方式對(duì)女性盆底功能的長(zhǎng)期影響有無(wú)區(qū)別尚不可知。在今后的工作中，我們將通過盆底三維超聲進(jìn)一步研究不同分娩方式、分娩次數(shù)女性間遠(yuǎn)期盆底功能有無(wú)差異，進(jìn)一步明確分娩對(duì)女性盆底功能的具體影響。