彩色多普勒超聲與CT診斷胃間質(zhì)瘤的對比分析

王小鳳，謝卡飛，葉 梅，莊 磊

（廣東祈福醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 511495）

彩色多普勒超聲因其簡便無創(chuàng)、分辨率高的特點(diǎn)，對胃腫瘤的診斷具有重要幫助；CT平掃及增強(qiáng)作為一種定位及定性診斷的有效方法，在胃腸道間質(zhì)瘤診斷中也有其獨(dú)特的診斷價(jià)值。本文通過對比分析彩色多普勒超聲和CT在胃間質(zhì)瘤的診斷符合率，以歸納總結(jié)胃間質(zhì)瘤檢診的最佳優(yōu)選程序。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文對本院2017年3月—2020年12月經(jīng)手術(shù)病理確診為胃間質(zhì)瘤的16位患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)后進(jìn)行了病理確診；（2）醫(yī)學(xué)影像資料（彩色多普勒超聲和CT）完整；（3）沒有意識障礙或者精神方面疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并胃部其他疾??；（2）合并心腦血管或肝、腎功能異常等嚴(yán)重原發(fā)疾病。其中男9例，女7例；年齡31～72歲，平均年齡（55.51±8.16）歲。

1.2 方法

16名患者均同時(shí)接受彩色多普勒、CT兩項(xiàng)檢查，并且依據(jù)這兩項(xiàng)檢查對腫瘤位置、大小、來源、腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的判斷結(jié)果。CT檢查：患者禁食禁飲8 h，平掃后，經(jīng)肘靜脈注射80～100 mL碘普羅胺注射液（300 mgl/mL）, 30 s后進(jìn)行動脈期掃描，60 s后開始掃描靜脈期。CT機(jī)為飛利浦64排螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流120 mAs,層距、層厚均為5 mm。掃描后將原始數(shù)據(jù)重建，將重建圖像傳送工作站，對患者的病灶進(jìn)行多平面重建。然后由數(shù)名高年資醫(yī)生進(jìn)行集體閱片，對病變的位置及性質(zhì)進(jìn)行診斷，確保診斷的準(zhǔn)確性。

彩色多普勒超聲檢查：儀器選用邁瑞DC 7彩色超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3～5 MHz?；颊呖崭癸嬎?，對其腹部作縱切、橫切以及斜切等切面探查，全面觀察胃底、胃體以及胃竇部。對病灶區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)掃查。明確病灶部位后，測量其大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及其與周邊組織的關(guān)系、周邊是否有淋巴結(jié)腫大等，隨后利用彩色多普勒血流顯像技術(shù)，觀察病灶以及周邊組織血流情況。

回顧16位患者的臨床資料，將彩色超聲多普勒檢查結(jié)果、CT檢查結(jié)果與術(shù)中所見、手術(shù)記錄、術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組16胃間質(zhì)瘤患者均為單發(fā)，良性7例，惡性8例，交界性1例。良性者大小約1.7～5.5 cm；交界性直徑大小約4.5 cm；惡性者大小約2.8～14.9 cm。

CT平掃腫塊直徑＜5 cm者7例，腫塊直徑＞5 cm者9例。腫瘤內(nèi)密度均勻，腫瘤輪廓清晰，呈類圓形5例，未侵犯鄰近器官與結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描中等或明顯強(qiáng)化，靜脈期達(dá)峰值。腫瘤內(nèi)部見不規(guī)則低密度壞死區(qū)，出現(xiàn)高、等、低混雜密度，呈分葉狀者11例，胃壁局部不規(guī)則增厚，腫瘤邊界不清，與鄰近組織器官相連，其中1例伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)腫瘤壞死后繼發(fā)感染，形成膿腫。增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化（圖1）。

圖1 左中上腹巨大囊實(shí)性占位，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化

CT值增加19～92 Hu，靜脈期較動脈期強(qiáng)化顯著，其內(nèi)壞死液化區(qū)始終無強(qiáng)化。

2.2 彩色多普勒超聲腫塊直徑＜5 cm者5例，腫塊直徑＞5 cm者11例（其中1例可見靜脈韌帶增厚）。病灶呈橢圓形或類圓形，包膜完整，內(nèi)為較均勻低回聲者6例，其內(nèi)血流稀疏；病灶呈分葉狀或不規(guī)則狀，邊界不清者10例，內(nèi)部為不均勻低回聲，可見散點(diǎn)狀、斑片狀高回聲，或不規(guī)則無回聲液性暗區(qū)（圖2）。

圖2 胃間質(zhì)瘤病灶內(nèi)的不規(guī)則無回聲液性暗區(qū)

其中1例以囊性為主的病變囊壁較厚，內(nèi)見少許分隔，內(nèi)見點(diǎn)狀、片絮狀低回聲。CDFI顯示腫瘤實(shí)性部分血流較豐富。

2.3 比較兩種檢查方法在腫瘤位置、大小、來源、腫瘤與周圍組織關(guān)系的診斷符合率，見表1。

表1 兩種檢查方法檢測各指標(biāo)符合率比較[n（%）]

3 討論

胃間質(zhì)瘤是最常見的間葉源性腫瘤，是起源于胃間質(zhì)干細(xì)胞的獨(dú)立性腫瘤[1]。出現(xiàn)于Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）或普通細(xì)胞的前體，兩者都表達(dá)Ⅲ型酪氨酸激酶受體。酪氨酸激酶受體c-kit（CD117）或相關(guān)的酪氨酸激酶受體的突變可能促進(jìn)胃間質(zhì)瘤生長和最終腫瘤形成。

胃間質(zhì)瘤為胃非上皮性、非肌源性、非神經(jīng)源性及非淋巴性腫瘤，由梭形或上皮樣細(xì)胞組成，具有多向分化的潛能，可分為神經(jīng)方向分化型、平滑肌細(xì)胞分化型、雙向分化型及缺乏分化型四個亞型。病理上根據(jù)梭形和上皮樣細(xì)胞的比例又可分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型和混合細(xì)胞型。病理上可見排列形式多樣，常見的有交叉束狀、彌漫片狀排列，也可出現(xiàn)柵欄狀、花瓣樣、血管外皮瘤樣等，胃間質(zhì)可出現(xiàn)明顯的出血或囊性變。對于腫瘤組織進(jìn)行免疫組化檢測，通常表達(dá)CD117、CD34、DOG1陽性[2]。

胃間質(zhì)瘤可發(fā)生于任何年齡，以50～60歲多見，男性發(fā)病率略高于女性，整體發(fā)病率約10～20／10萬。臨床表現(xiàn)因腫瘤發(fā)生的部位及大小而異，最常見的癥狀是腹痛和腫塊、消化道出血、體重下降、貧血等癥狀，也可見發(fā)熱、盜汗、吞咽困難，或可出現(xiàn)急腹癥，如消化道梗阻、穿孔或破裂及腹膜炎等。20%的胃間質(zhì)瘤沒有明顯臨床癥狀，多在體檢情況下發(fā)現(xiàn)。間質(zhì)瘤以惡性多見，易發(fā)生血行和廣泛種植轉(zhuǎn)移。主要轉(zhuǎn)移部位是肝臟和腹腔（包括腸系膜和網(wǎng)膜），淋巴結(jié)、肺、骨轉(zhuǎn)移較少見。但良性胃間質(zhì)瘤也有惡性潛能。很多時(shí)候只有當(dāng)腫瘤較大時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。當(dāng)病變進(jìn)展至一定程度，出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，將嚴(yán)重威脅患者生命健康[4]。

根據(jù)胃間質(zhì)瘤影像表現(xiàn)將其分為三類：經(jīng)典型間質(zhì)瘤、囊性間質(zhì)瘤、壁厚型間質(zhì)瘤。經(jīng)典型表現(xiàn)為實(shí)行腫塊，局部可有囊變、壞死，即使較大的腫塊，對周圍組織的浸潤也相對較輕。囊性間質(zhì)瘤表現(xiàn)為囊性成分為主（囊性成分＞75%）。壁增厚型間質(zhì)瘤表現(xiàn)為以胃壁增厚為主。原發(fā)的囊性間質(zhì)瘤，薄壁，內(nèi)壁光滑，囊性成分為主，預(yù)后好。腫瘤惡性程度較高時(shí)，腫瘤生長速度快，血流供應(yīng)不足，發(fā)生液化壞死，該類病灶囊壁一般較厚，內(nèi)壁不光整，預(yù)后差，術(shù)后需要接受靶向治療。胃間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移至肝、胰腺也可表現(xiàn)囊性病變。壁厚型間質(zhì)瘤分胃壁真性增厚和假性增厚。主要表現(xiàn)為明顯液化壞死的腫塊破壞胃壁黏膜層，與胃腔明顯相通，壞死物排出及胃內(nèi)容物的進(jìn)入，形成一個假性擴(kuò)張的厚壁囊腔。

胃的解剖位置相對固定，通過飲水使胃腔充盈，超聲可清晰地顯示胃壁的各層結(jié)構(gòu)及腫塊與胃壁的關(guān)系，且超聲因其無創(chuàng)、簡便等優(yōu)點(diǎn)，是胃間質(zhì)瘤診斷的首選方法，對腫瘤的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、周邊情況、血流分布等情況可以進(jìn)行詳細(xì)觀察及準(zhǔn)確測量，從而為盡早檢查出胃間質(zhì)瘤提供依據(jù)。本研究超聲診斷胃間質(zhì)瘤的位置符合率和大小符合率較高，分別為87.50%（14/16）和81.25%（13/16）；腫瘤來源符合率/與周圍組織關(guān)系符合率較低，分別為31.25%（5/16）和37.50%（6/16）。CT診斷胃間質(zhì)瘤的位置符合率和大小符合率均略高于超聲，分別為93.75%（15/16）和87.50%（14/16）；腫瘤來源符合率/與周圍組織關(guān)系符合率明顯高于超聲，分別為68.75%（11/16）和68.75%（11/16）。研究結(jié)果表明在胃間質(zhì)瘤的位置及大小判定方面，超聲和CT相比無明顯差別（P＞0.05）；但在胃間質(zhì)瘤病理定性及與周圍組織關(guān)系判定方面，超聲顯著低于CT（P＜0.05）。分析原因，由于胃間質(zhì)瘤一般體積較大，呈等回聲，無明顯特異性，加之胃體前壁、胃底部病灶易受氣體干擾，周圍組織被推擠移位，超聲發(fā)現(xiàn)體積較小的病灶及判定腫塊來源于哪個臟器困難較大，因此定性診斷明顯不如CT，在判定周圍組織轉(zhuǎn)移方面也不如CT增強(qiáng)。因此當(dāng)腫瘤較大或浸潤周圍臟器時(shí)，超聲定位仍有困難，當(dāng)超聲如發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊且懷疑來源于胃者，應(yīng)盡可能囑其飲水充盈胃腔，并多角度、多切面觀察腫塊與周圍臟器的關(guān)系，以提高定位的準(zhǔn)確性。近年來助顯劑的推廣使用，不僅可以更清晰胃壁層次，還可判斷間質(zhì)瘤來源，通過對病灶圖像局部放大后，可接近超聲內(nèi)鏡的顯像效果，分析腫瘤大小、潰瘍、內(nèi)部液化等特征可初步評估病灶惡性潛能[5]。且超聲安全無創(chuàng)無放射性，操作簡便可重復(fù)性強(qiáng)，對于不耐受射線或?qū)υ煊皠┻^敏的患者仍具有一定優(yōu)勢。

Ghanem[6]等認(rèn)為CT的醫(yī)學(xué)影像圖會隨著胃間質(zhì)瘤大小的不同而呈現(xiàn)出不同的特征，小的病灶多表現(xiàn)為密度均勻的圓形或類圓形病灶，而病灶較大時(shí)則多呈不規(guī)則的分葉狀，密度不均勻，中心為小片或大片狀低密度區(qū)，增強(qiáng)之后呈現(xiàn)出不均勻強(qiáng)化。CT可清晰顯示出腫塊的大小及其與鄰近組織的關(guān)系，還可以觀察向其他部位轉(zhuǎn)移的病灶，有利于對腫瘤早期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和界定分期。與此同時(shí)，CT灌注成像可輔助觀察病灶的血供情況及血流動力變化，對于腫瘤的良、惡性的判斷和鑒別診斷有重要的意義。所以CT可對腫瘤精確定位，對術(shù)前評價(jià)和確定胃間質(zhì)瘤病灶的解剖學(xué)范圍具有重要意義。

綜上所述，超聲因其無創(chuàng)、簡便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)仍然是診斷胃間質(zhì)瘤的首選手段，建議超聲發(fā)現(xiàn)病灶后再進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查，憑借CT良好的空間分辨能力和組織灌注顯示能力，可進(jìn)一步對病灶進(jìn)行定性診斷和周圍組織是否轉(zhuǎn)移進(jìn)行準(zhǔn)確判定。彩色超聲多普勒與CT相互配合，可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，互相彌補(bǔ)不足，進(jìn)而提高胃間質(zhì)瘤早期診斷的準(zhǔn)確率，讓胃間質(zhì)瘤患者能得到及時(shí)有效的治療，這對該疾病的預(yù)后有著非常重要的意義。