空腹血糖水平與吉蘭巴雷綜合征短期預(yù)后的關(guān)系

郝佳妮，屈洪黨，趙 亨

吉蘭巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)作為最嚴(yán)重和最常見的急性麻痹性多發(fā)性神經(jīng)病，全世界每年約有10萬人罹患這種疾病[1]。病人臨床上主要表現(xiàn)為四肢對稱性無力，進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重者可累及呼吸肌危及生命，需要輔助通氣。GBS病程多為單時相自限性，一般在2周左右達(dá)到高峰。其發(fā)病機(jī)制主要與自身免疫介導(dǎo)的外周神經(jīng)脫髓鞘有關(guān)，而高血糖也是外周神經(jīng)病變的主要危險(xiǎn)因素。有研究[2-3]表明，血糖水平與GBS之間存在潛在的關(guān)聯(lián)。因此，本研究回顧性分析GBS病人的臨床特征，并探討空腹血糖(FPG)水平與GBS短期預(yù)后的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年1月至2020年2月收治的GBS病人，其診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2019年制定的GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除年齡<18歲、診斷為Miller Fisher綜合征或慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的病人以及在住院之前接受激素治療的病人，共納入研究對象146例。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 根據(jù)入院第2天FPG水平(參考值3.9～6.1 mmol/L)，分為正常FPG組90例和高FPG組56例。

1.2.2 資料收集 收集病人性別、年齡、神經(jīng)系統(tǒng)體征、有無前驅(qū)感染史、是否合并顱神經(jīng)麻痹、感覺障礙、自主神經(jīng)受累、呼吸費(fèi)力等基本資料，收集入院期間病人腦脊液蛋白水平、葡萄糖水平、有無蛋白細(xì)胞分離、潘氏試驗(yàn)結(jié)果等資料，收集病人神經(jīng)電生理情況以及入院第2天FPG水平、達(dá)峰時血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平等。

1.2.3 病情等級評定 分別采用MRC總分和休斯功能分級量表(Hughes functional grading scale，HFGS)評分進(jìn)行病情評估。MRC總分指6組肌群包括肩外展、肘屈、腕伸、髖屈、膝伸及足背屈肌力的總和，共0～60分。HFGS評分：0分為健康者；1分為有輕微癥狀，可以跑；2分為無輔助下可行走10 m；3分為可在輔助下行走10 m；4分為依賴輪椅或臥床；5分為呼吸困難，需要機(jī)械通氣；6分為死亡。Hughes評分0～3分為輕型病人，4～6分為重型病人。

1.2.4 短期預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) 以出院時出現(xiàn)嚴(yán)重的四肢癱瘓、呼吸肌受累和死亡(HFGS評分>3分)作為短期預(yù)后不良的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher′s確切概率法和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 2組病人年齡、性別、前驅(qū)感染史、感覺障礙、腱反射減弱或消失、腦膜刺激征、神經(jīng)電生理分型及腦脊液蛋白水平、蛋白細(xì)胞分離和潘氏試驗(yàn)結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。正常FPG組病人手術(shù)外傷史發(fā)生率、顱神經(jīng)受累率、合并自主神經(jīng)功能障礙率、呼吸困難發(fā)生率、輔助通氣率、巴氏征發(fā)生率、出院時HFGS 評分為5和6、腦脊液葡萄糖濃度均低于高FPG組(P<0.05～P<0.01)，高峰時MRC評分明顯低于高FPG組(P<0.01)(見表1)。

表1 臨床資料的比較[n；百分率(%)]

續(xù)表1

2.2 影響GBS短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，年齡大、顱神經(jīng)受累、自主神經(jīng)功能障礙、腦脊液蛋白含量高、FPG水平高以及血CRP水平高均是GBS病人短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)，腦脊液細(xì)胞數(shù)與病人短期預(yù)后無明顯相關(guān)性(P>0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，年齡大、顱神經(jīng)受累、腦脊液蛋白含量高和FPG水平高均為GBS病人短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 GBS病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素

3 討論

GBS是一種自身免疫介導(dǎo)的多發(fā)神經(jīng)根炎性病，多由感染誘發(fā)，在傳染病暴發(fā)期間GBS的發(fā)病率會升高，在新冠肺炎肆虐的今天更需要加強(qiáng)疾病管理[4,5]。其臨床差異性較大，主要特征是四肢進(jìn)行性無力伴有四肢末端感覺障礙[6]。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的免疫損傷靶點(diǎn)為髓鞘和相關(guān)的施萬細(xì)胞成分，而在急性運(yùn)動軸突型病人中神經(jīng)軸突是免疫相關(guān)損傷的主要靶點(diǎn)。Th細(xì)胞亞群尤其Th1和Th17細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子并募集和激活其他炎癥細(xì)胞而參與自身免疫性神經(jīng)炎的發(fā)展，這些效應(yīng)T細(xì)胞利用大量的葡萄糖和高糖酵解來滿足其能量需求[7]。本研究發(fā)現(xiàn)入院時較高的FPG水平更易合并顱神經(jīng)受累，自主神經(jīng)功能障礙和呼吸困難，高峰時無力癥狀更重，而且是GBS短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖尿病是引起周圍神經(jīng)病變的最常見原因之一，超過50%的糖尿病病人在其疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變[8]。雖然糖尿病性神經(jīng)病變主要累及軸索，但是施萬細(xì)胞是也是糖尿病的靶點(diǎn)，嚴(yán)重病人也會出現(xiàn)脫髓鞘的特征[9]。糖尿病和GBS有共同的免疫途徑。糖尿病與高水平的細(xì)胞因子有關(guān)，包括腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-12、IL-17、IL-18以及腫瘤壞死因子-γ，這些細(xì)胞因子同時參與了GBS的發(fā)病機(jī)制[10-12]。CRP作為反應(yīng)全身炎癥狀況的生物標(biāo)志物，在糖尿病和GBS病人中均被檢測到升高[13]。神經(jīng)節(jié)苷脂在胰島及周圍神經(jīng)系統(tǒng)中均可表達(dá)，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體同樣存在于1型糖尿病病人及GBS病人中[14]。胰島素除增加葡萄糖的利用外，還能通過促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)生長因子誘導(dǎo)神經(jīng)突增生[15]。研究[16]表明在背根神經(jīng)節(jié)和軸突中存在胰島素受體。已經(jīng)明確診斷的糖尿病病人其GBS病情更重、短期預(yù)后更差，可能與糖尿病引起的神經(jīng)病變有關(guān)。而GBS病人的全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)也可能導(dǎo)致糖代謝紊亂，高血糖又將加重GBS病人的周圍神經(jīng)損害。有報(bào)道[17]指出糖尿病也可引起GBS，兩者之間可能互為因果關(guān)系。

GBS是一種周圍神經(jīng)炎性病，目前多采用靜脈應(yīng)用免疫球蛋白或血漿置換療法[18]。臨床上曾廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為GBS的治療，而研究表明僅給予糖皮質(zhì)激素并不會顯著加速GBS的恢復(fù)或影響長期預(yù)后[19]。使用糖皮質(zhì)激素最常見的不良反應(yīng)之一就是高血糖，結(jié)合我們研究，考慮激素對GBS的療效不佳正是由于血糖升高會加重GBS的神經(jīng)損害，使癥狀更為嚴(yán)重并影響其預(yù)后。在實(shí)驗(yàn)動物的模型中，已經(jīng)證實(shí)了糖酵解抑制劑不僅能抑制GBS的啟動，還可阻止其進(jìn)展[20]。而胰島素作為控制血糖的主要藥物，可能在改善GBS癥狀和預(yù)后方面有一定作用。高FPG的GBS病人更易發(fā)生呼吸困難及使用呼吸機(jī)輔助通氣，在臨床工作中需要早期對GBS病人進(jìn)行血糖檢測及糖尿病篩查，并進(jìn)行臨床干預(yù)，以期改善GBS病人的病情及預(yù)后。

本研究FPG升高的GBS病人病情更重、更易出現(xiàn)顱神經(jīng)受累，自主神經(jīng)功能障礙，呼吸困難和依賴機(jī)械通氣,短期預(yù)后更差。FPG升高是GBS病人短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本研究為回顧性分析，不能全面地收集資料和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，具有一定的局限性。只記錄了病人入院第二天的FBG值，并沒有對所有病人進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測。未來需要前瞻性的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。