腹腔鏡肝切除在肝細胞肝癌中的應(yīng)用價值分析

劉雙池，談 燚，龐 青，金 浩，范龍飛，段家康

在我國，肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，因其轉(zhuǎn)移性強、惡性程度高，導(dǎo)致病死率較高[1]。手術(shù)是徹底根治HCC的首選。自1991年首例腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH )的成功實施，LH以其局部創(chuàng)傷小，病人全身炎癥反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等特有優(yōu)勢深受外科醫(yī)生青睞，近年來LH技術(shù)在國內(nèi)外廣泛開展[2-3]。我院自2011年開展此手術(shù)，目前已成為肝癌切除的主要術(shù)式。本研究對我院2016年6月至2018年6月行LH與開腹肝切除術(shù)(open hepatectomy，OH)的病人資料進行比較，探討LH在HCC中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2018年6月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的169 例原發(fā)性HCC病人,術(shù)前影像學(xué)檢查明確病變部位，確定臨近器官未受侵犯、肝門部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、無遠處轉(zhuǎn)移灶。同時，行血液學(xué)腫瘤指標檢測，術(shù)前明確診斷為可切除原發(fā)性HCC病例，術(shù)后病理證實為HCC。術(shù)前彩超提示169例原發(fā)性HCC病人中122例有不同程度的肝硬化表現(xiàn)，術(shù)前肝功能Child評分A級142例,B 級 27例，心肺功能均正常，無明確手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹者；(2)存在明確手術(shù)禁忌證者；(3)術(shù)前肝癌破裂出血不宜行腹腔鏡手術(shù)者；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯肝門或發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及出現(xiàn)脈管癌栓者；(5)術(shù)后病理證實為轉(zhuǎn)移性肝癌、良性腫瘤等非原發(fā)性HCC病人。按手術(shù)方式將病人分為LH組78例和OH組91例，2組病人圍術(shù)期一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 病人基線資料比較(n)

1.2 手術(shù)方法 LH組與OH組均由相對固定級別相同的同組醫(yī)生組完成。手術(shù)過程均嚴格按照根治性完整切除腫瘤原則，切緣至少保證2 cm。LH組：全麻完畢后，在麻醉師輔助下將病人擺出合適體位，一般為仰臥位，呈“大”字形，扶鏡手站于病人兩腿之間。右后葉肝腫瘤時為方便顯露，常規(guī)將病人右季肋區(qū)抬高 30°，術(shù)中視手術(shù)情況合理調(diào)整體位。觀察孔常規(guī)置于臍下1.0～2.0 cm，穿刺針進入腹腔建立氣腹后拔出，沿穿刺孔置入直徑10 mm Trocar，建立穩(wěn)定氣腹，壓力維持在 12～14 mmHg。觀察孔置入腹腔鏡探查，依據(jù)探查結(jié)果及術(shù)前影像學(xué)檢查，按照利于手術(shù)操作的基本原則合理布局Trocar位置，一般以腫瘤為中心呈扇形分布。解剖第一肝門后，常規(guī)預(yù)置手套橡皮筋阻斷帶，以Hem-o-lock夾夾住阻斷帶兩端，無張力包繞第一肝門，待需要阻斷肝門時，提起阻斷帶用Hem-o-lock夾夾閉，阻斷入肝血流，具體阻斷方式與阻斷時間與開腹手術(shù)相同。我中心開展的LH主要有腹腔鏡局部肝切除、肝左外葉切除、左半肝及右半肝切除以及Ⅴ/Ⅷ段解剖性肝切除及尾狀葉腫瘤切除。復(fù)雜的半肝切除手術(shù)步驟：(1)游離肝臟。超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶后視腫瘤具體部位及手術(shù)方案游離相應(yīng)肝臟周圍韌帶。對于含有大血管的肝周韌帶如馬庫奇韌帶應(yīng)先上Hem-o-lock夾再離斷，對于特殊部位的肝周韌帶應(yīng)小心分離，如離斷肝腎韌帶時應(yīng)避免損傷黏連的腸管及腎上腺組織。(2)解剖肝門。對于第一肝門而言，降低肝門板后，肝外打開Glisson鞘解剖出肝動脈、門靜脈分支。左半肝切除時可沿肝圓韌帶根部左側(cè)解剖 Glisson 鞘，第一支動脈一般為左肝動脈，對于右半肝切除，常規(guī)切除膽囊，沿膽總管右側(cè)解剖Glisson鞘，尋膽囊動脈可順利解剖右肝動脈，對于深部的右肝管常不做處理;在分離門靜脈右支時，注意勿撕脫門短靜脈，可先予以結(jié)扎[3]。處理第二肝門時，如肝左、右靜脈易于解剖，則小心分離后予以阻斷，可以減少出肝血流反滲，更好的控制出血。如右肝靜脈隱窩等解剖困難則在離斷肝實質(zhì)至第二肝門時以血管切割閉合器在肝內(nèi)切斷肝左、右靜脈。(3)離斷肝實質(zhì)。用電鉤沿肝缺血線燙出預(yù)切線，超聲刀沿預(yù)切線快速離斷肝表面乏血區(qū)，采用“小步快走、單臂震蕩”的方式進一步解剖肝內(nèi)管道、離斷肝實質(zhì)。小的肝靜脈分支可以用超聲刀直接離斷，對于直徑大于3 mm的血管，應(yīng)先用超聲刀裸化，鈦夾或小Hem-o-lock夾夾閉兩端后再予離斷。而對于較粗大的肝靜脈可先結(jié)扎兩端后離斷或用直線型切割閉合器直接離斷。(4)標本取出與肝斷面處理。用一次性取物袋裝好標本后從橫向延長的觀察孔切口取出[4]。充分沖洗肝斷面，明確無活動性出血后覆蓋止血材料，放置引流管。OH組開腹手術(shù)大致步驟：取上腹部正中切口或向右L型切口，逐層入腹，充分游離肝臟后，沿腫瘤外緣2 cm切開肝臟實質(zhì)(局部肝腫瘤切除)，或離斷左/右肝臟入肝血流后沿缺血線切除左/右半肝(半肝切除)，第二肝門解剖及切肝過程中大血管的處理策略與LH組相同。手術(shù)過程中可視情況選擇阻斷第一肝門，具體阻斷方法同LH組。

1.3 觀察指標 記錄腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量、術(shù)前肝功能、炎性及腫瘤標志物水平、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率和術(shù)后3、7、30 d肝功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間及住院費用、術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)相關(guān)資料的比較 2組病人手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LH組與OH組相比，手術(shù)時間較長，但術(shù)中出血明顯減少(P<0.05和P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人手術(shù)相關(guān)資料

2.2 2組病人術(shù)后一般情況 LH組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率明顯低于OH組(P<0.01)，住院時間明顯短于OH組(P<0.01)。2組住院費用、術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率(影像學(xué)、介入造影檢查評估有無復(fù)發(fā))差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)后一般情況比較[n;百分率(%)]

2.3 2組病人術(shù)后血清學(xué)指標比較 LH組術(shù)后3、7 d外周血ALB水平均高于OH組(P<0.01)，術(shù)后3、7、30 d外周血ALT、AST水平均低于OH組(P<0.01)。2組術(shù)后不同時間TBIL水平及術(shù)后1個月ALB水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組病人術(shù)后血清中血指標變化情況比較

3 討論

近年來，雖然介入技術(shù)及靶向藥物[5]在HCC的治療上得到廣泛應(yīng)用，但手術(shù)切除仍是治療HCC的首選方法。隨著腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，LH不再僅適用于質(zhì)地良好的肝臟良性病變或轉(zhuǎn)移性腫瘤，而是逐漸成為肝切除的常規(guī)術(shù)式[6]。KIM等[7]認為，與開腹手術(shù)相比，LH在治療左HCC時能夠獲得與開腹相同的腫瘤學(xué)治療效果。CHO等[8]研究表明，腹腔鏡下肝切除對于大體積肝切除而言也是行之有效的。金浩等[3]對腹腔鏡下肝外Glisson鞘內(nèi)解剖的肝切除方式研究發(fā)現(xiàn)，LH用于肝葉及半肝的切除是安全可行的。

本研究中在術(shù)前相關(guān)資料無明確統(tǒng)計學(xué)差異的情況下，LH組平均手術(shù)時間較OH組長，可能與我中心腹腔鏡開展較晚及缺乏先進的腹腔鏡器械有關(guān)。徐繼威等[9]研究表明，腹腔鏡與開腹肝切除手術(shù)時間并無差異。LH組能夠有效降低術(shù)中出血量。氣腹建立后，手術(shù)操作空間及可視范圍較開腹組大，術(shù)野的充分暴露減少了對粗大肝靜脈(如肝短靜脈、中肝靜脈)的損傷[10]，大出血發(fā)生率下降。同時，腹腔鏡的放大效應(yīng)使得在斷肝過程中細小的靜脈及膽管容易被發(fā)現(xiàn)，肝創(chuàng)面滲血能夠得到及時處理。LH組與OH組在住院費用上無明確差別，而LH組病人平均術(shù)后住院時間縮短，較OH組存在顯著優(yōu)勢。同時，與OH組相比，LH組出現(xiàn)術(shù)后ALB降低的風(fēng)險更低。在我國，HCC病人多繼發(fā)于肝炎后肝硬化，常伴有肝臟合成與分泌功能降低，肝部分切除后肝臟合成白蛋白能力可能進一步下降，導(dǎo)致術(shù)后嚴重的低蛋白血癥，增加全身炎癥反應(yīng)綜合征及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。LH組因腹壁損傷較小，在同樣應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的前提下，病人術(shù)后痛感減輕，使得抗炎鎮(zhèn)痛藥物的使用率明顯減少，進一步弱化了術(shù)后對胃腸功能的影響，更加符合現(xiàn)代外科快速康復(fù)理念。2組病人術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與樣本量較少及隨訪時間短有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，LH組術(shù)后短期ALT、AST升高的最大值較OH組低，且能更快地恢復(fù)到接近術(shù)前正常水平，而術(shù)后3、7 d ALB水平明顯較高，對降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及死亡風(fēng)險有著重要預(yù)防作用[13-14]。

結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗，LH治療HCC是安全可行的[3,7-8]。對于復(fù)雜的肝臟切除，術(shù)前可行肝臟三維重建，在充分評估腫瘤毗鄰解剖關(guān)系及殘肝剩余體積的基礎(chǔ)上，有助于制定個性化的手術(shù)方案，降低術(shù)中出血及中轉(zhuǎn)開腹率，縮短手術(shù)時間[15]?？刂菩g(shù)中出血是腹腔鏡肝切除的關(guān)鍵部分，我中心采用的肝外 Glisson 鞘內(nèi)解剖的肝切除方式阻斷入肝血流，既能做到安全有效，又節(jié)省手術(shù)時間[3]。在阻斷入肝血流的同時，限制輸液速度降低中心靜脈壓可有效控制肝靜脈出血[16]。對于LH初學(xué)者而言，應(yīng)在熟練掌握腹腔鏡器械使用技巧及肝臟解剖關(guān)系的基礎(chǔ)上，逐步增加手術(shù)難度，先做肝臟淺表腫瘤的局部切除，逐步過渡到半肝切除以及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段等特殊部位肝切除。

綜上所述，采用腹腔鏡下肝切除治療HCC不僅能減少術(shù)中出血，還能在有效切除肝腫瘤的基礎(chǔ)上減輕術(shù)中損傷，促進病人術(shù)后快速恢復(fù)，減少術(shù)后住院時間，值得全面推廣。雖然腹腔鏡手術(shù)治療HCC有著獨特優(yōu)勢，但如何在基層醫(yī)院順利開展還需進一步摸索。