糖尿病神經(jīng)病變六經(jīng)辨證論治思路與方法

王靜茹 倪青

摘要 糖尿病神經(jīng)病變屬于痹證、血痹等范疇。現(xiàn)基于《傷寒論》六經(jīng)辨證理論，對該病進(jìn)行分期、分經(jīng)論治，提出六經(jīng)辨治用藥思路，以期指導(dǎo)本病臨床遣方用藥。

關(guān)鍵詞 糖尿病神經(jīng)病變;《傷寒論》;六經(jīng)辨證;辨證論治

Thought and Method of Treatment of Diabetic Neuropathy from the Perspective

of Syndrome Differentiation of Six Channels Theory

WANG Jingru1，NI Qing2

（1 Department of Endocrinology，South Branch of Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，

Beijing 102600，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract According to traditional Chinese medicine（TCM），diabetic neuropathy（DN）belongs to the category of bi disease，especially blood bi.Based on syndrome differentiation of six channels theory from Treatise on Cold Pathogenic Diseases，this paper proposed that DN should be treated according to stages and channels，with a prescribing method according to the syndrome differentiation of six channels theory，in order to guide the medication and prescription of DN clinically.

Keywords Diabetic neuropathy; Treatise on Cold Pathogenic Diseases; Syndrome differentiation of six channels theory; Treatment based on syndrome differentiation

中圖分類號：R242;R249文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.009

糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)多樣，如頭面部多汗、四肢遠(yuǎn)端對稱或非對稱性麻木、刺痛、燒灼感、蟻?zhàn)吒?，雙下肢有襪套樣的感覺減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失，心慌氣短，腹瀉或便秘，失眠，皮膚瘙癢等。此病可結(jié)合主要臨床癥狀，歸屬中醫(yī)“血痹”“痹證”“汗證”“便秘”“心悸”等病癥范疇討論。《傷寒論》六經(jīng)辨證體系是融經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系[1]?！傲?jīng)詮百病”，疑難雜病均可按六經(jīng)辨證論治。我們臨床采用六經(jīng)辨證方法治療糖尿病神經(jīng)病變，體會較其他辨證方法有簡便、治療目標(biāo)明確、選方用藥靈活、療效可靠等特點(diǎn)。茲不揣冒昧介紹如下，就正于同道。

1 六經(jīng)六病統(tǒng)籌，病證結(jié)合辨證

《傷寒論》每篇均以“辨××病脈證并治”為題，這里的“病”指的是六經(jīng)病，即太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病糖尿病周圍神經(jīng)的臨床癥狀，可從六經(jīng)辨證?！懊}”指脈象，是辨證診斷的重要依據(jù)?！白C”指每類病的主要證型，如太陽病有太陽傷寒證、太陽中風(fēng)證等，厥陰病有上熱下寒證、厥證等?！爸巍睉?yīng)該理解為綜合治療方法與步驟，包括治則、治法、遣方、用藥、用藥、減法、服法、針灸、理療、禁忌等等。這種以六經(jīng)六病統(tǒng)籌湯證，病下分證，病證結(jié)合的辨證論治方法，用于糖尿病神經(jīng)病變的辨證論治，可以化繁為簡認(rèn)病識證，切中病位，提高臨床診療能力。舉例說明如下。

1.1 泌汗功能異常和皮膚感覺異常時，可歸屬太陽病論治

糖尿病神經(jīng)病變常因自主神經(jīng)或/和交感神經(jīng)功能受損，影響人體正常的體溫調(diào)節(jié)而發(fā)生泌汗異常，常表現(xiàn)為頭面目汗多、上半身汗多，皮膚顏色變化、瘙癢感、蟻?zhàn)吒小⒆茻岣?，甚至發(fā)生皮膚潰瘍或毛囊炎，顯然病位以皮毛為主，六經(jīng)辨證在表，屬太陽病[2]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“其在表者，汗而發(fā)之?！敝委煼矫妫鶕?jù)寒熱虛實(shí)不同，辨證屬表虛者用桂枝湯加減治療;屬虛陽氣不足者，可選桂枝加附子湯加減治療。辨證屬表實(shí)者，可選麻黃湯證或麻黃附子細(xì)辛湯加減治療，屬表郁者，可選桂枝麻黃各半湯證加減治療。

1.2 大便時干時稀、胃腸不適時，可歸屬陽明病太陰病論治

糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變實(shí)證者，常表現(xiàn)為心下痞滿、難治性便秘、腹脹心煩、胃痛伴大便黏膩、口臭齒痛等，此為熱邪留于胸膈和腸胃，屬陽明病。熱繞胸膈者，可選梔子豆豉湯加減治療;熱盛傷津者，可選白虎加人參湯加減治療;腸燥便秘、陽明腑實(shí)者，辨證選用瀉下類方。如見潮熱，手足多汗，躁擾，臍周通者，選大承氣湯證加減;潮熱，汗出，心煩，腹大滿痛者，可選小承氣湯加減;全身汗出，心煩、腹?jié)M者，可選增液承氣湯加減;小便數(shù)而大便硬者為脾約，可選麻子仁丸加減治療;肝膽濕熱者，見傷寒，身黃發(fā)熱者，選用梔子柏皮湯;見一身面目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱，無汗或但頭汗出，口渴欲飲，惡心嘔吐，腹微滿，小便短赤，大便不爽或秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)有力者，可選茵陳蒿湯加減治療[3]。

糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變虛證，病位多以脾胃虛弱為主，屬太陰病。中陽不足見自利不渴，寒多而嘔，腹痛便溏，脈沉無力者，可選理中湯加減治療[4]，脾虛氣滯見腹脹滿，上午輕，下午重，傍晚尤重，發(fā)作時候畏寒拒按者，可選厚樸生姜半夏甘草人參湯加減治療。脾虛腹痛屬于土虛木乘之腹痛者，選桂枝加芍藥湯加減;屬腹?jié)M大實(shí)痛者，可選桂枝加大黃湯加減治療。水氣凌心見胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳者，可選苓桂術(shù)甘湯加減治療。脾虛下利見協(xié)熱下利，利下不止，心下痞硬，癥見表里不解者，可選桂枝人參湯加減治療。

1.3 氣逆、喜嘆息或煩躁，痞滿，可歸屬于少陽病

糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、邪在半表半里，臨床檢查多見脂肪肝、膽囊炎、膽囊息肉、膽結(jié)石等疾病。這些肝膽相關(guān)病的病機(jī)以肝失疏泄，氣機(jī)不暢為主。少陽樞機(jī)不利者，可選柴胡類方加減治療。如口苦咽干，右脅疼痛不舒者可選用小柴胡湯加減;兼情志不暢，大便秘結(jié)者，可予大柴胡湯加減;大便硬結(jié)，排便困難者柴胡加芒硝湯加減治療;大便稀溏者，可選柴胡桂枝干姜湯加減治療。屬太陽少陽合病見發(fā)熱惡寒、肢體疼痛者，可選柴胡桂枝湯加減治療。兼見大腸濕熱，自下利者，可選黃芩湯加減治療。兼兼郁證胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，可選柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療[5]。

1.4 心悸、怔忡、眩暈、尿頻、陽痿等，可歸屬少陰病論治

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變主要病位在心、腎。屬陰虛火旺，心腎不交心煩失眠，舌紅苔燥，脈細(xì)數(shù)者，可選黃連阿膠湯加減治療。屬心陽虛者，屬其人叉手自冒，心下悸，欲得按者，選桂枝甘草湯加減;自覺氣從少腹上沖心者，選桂枝加桂湯加減;心悸多夢，不耐寒熱，舌淡苔薄，脈來無力者，選桂枝甘草加龍骨牡蠣湯加減治療。屬心陰陽兩虛形瘦短氣，虛煩不眠，自汗盜汗，咽干舌燥，大便干結(jié)，脈虛數(shù)者，可選炙甘草湯加減治療。屬腎陽虛衰見四肢厥逆，惡寒蜷臥，神衰欲寐，面色蒼白，腹痛下利，嘔吐不渴者，可選四逆湯加減治療。屬陽虛水泛見心下悸動不寧，頭目眩暈，畏寒肢厥，小便不利，身體筋肉瞤動，站立不穩(wěn)，四肢沉重疼痛，水腫者，可選真武湯加減治療。屬寒濕身痛見背惡寒，身體骨節(jié)疼痛，口中和，手足寒，脈沉者，可選附子湯加減治療。

1.5 面紅，胸中煩熱或肢麻涼疼痛等，可歸屬于厥陰病

糖尿病神經(jīng)病變合并抑郁癥或焦慮癥，病位主要在肝、脾、心。屬上熱下寒見脘腹陣痛，煩悶嘔吐，時發(fā)時止，得食則吐，甚至吐蛔，手足厥冷，或久痢不止，反胃嘔吐者，以可選烏梅丸加減治療[6]。屬胃熱脾寒見胃脘疼痛，饑餓時加重，吞酸，納差者，可選干姜黃芩黃連人參湯加減治療。屬陽氣內(nèi)郁，肺熱脾寒見手足厥逆，咽喉不利，吐膿血者，可選麻黃升麻湯加減治療。屬血虛寒凝見血虛寒滯、濕痹攣痛之證者，可選當(dāng)歸四逆湯加減治療。屬肝胃沉寒手足厥逆，舌淡苔白，脈細(xì)欲絕，或兼見頭頂痛，干嘔、吐涎者，可選當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減治療。屬厥陰熱利腹痛，里急后重，肛門灼熱，下痢膿血，赤多白少，渴欲飲水者，可選白頭翁湯加減治療。

2 基于六經(jīng)辨證，臨床分期治療

《傷寒論》論疾病按“病”的由表及里、病邪由淺入深、病情由輕到重，分為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。六病動態(tài)演變過程中，出現(xiàn)變證、并病、合并等情況。體現(xiàn)了臨床分期分證的治療學(xué)思想。糖尿病神經(jīng)病變由糖尿病血糖控制不良所致，隨著疾病發(fā)生、發(fā)展、變化，與糖尿病病程、病情直接相關(guān)，也存在顯著的病邪由淺入深、病情由輕到重的變化過程?，F(xiàn)臨床以早期、中期、后期，分期歸類辨證論治方案。

2.1 病變早期手足麻木為主，以周圍神經(jīng)病變多見

早期糖尿病神經(jīng)病變患者的感覺以四肢末梢對稱性麻木為主，多屬于中醫(yī)“血痹”范疇[7]。主要由糖尿病高血糖引起肺熱津傷，或胃熱傷津耗氣，氣血虧虛，氣滯血瘀所致。臨床或表現(xiàn)為氣虛血瘀，或表現(xiàn)為陰虛血瘀;或表現(xiàn)為氣陰兩虛兼瘀，主要病機(jī)為絡(luò)脈瘀阻，肢體肌膚失榮，主要臨床表現(xiàn)為間斷性雙手和（或）雙足末梢麻木，或肢體感覺蟻行感、步履踩棉花感等。此期主要病變在表，可歸屬太陽病論治。

體表為人體藩籬，受太陽經(jīng)統(tǒng)攝。太陽經(jīng)氣散布于全身皮膚、腠理，起溫煦肌膚，抵擋外邪的作用。外邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖。體表營衛(wèi)失調(diào)，則絡(luò)脈瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，而出現(xiàn)肌膚麻木不仁，或伴發(fā)熱惡寒、疼痛，脈浮等癥狀。此為早期糖尿病神經(jīng)病變的主要特征，病情較輕。治療方面，應(yīng)首重解表法，以調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和氣血。調(diào)和營衛(wèi)可選桂枝湯加減，調(diào)和氣血可選黃芪桂枝五物湯加減。黃芪桂枝五物湯加減，能調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)散邪、益氣溫經(jīng)、活血通痹，為本病本階段的治療良方。研究發(fā)現(xiàn)該方能顯著提高本病患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低血液黏稠度[8-9]。

2.2 病中期肢麻、肢痛、肢木，多為神經(jīng)病變伴下肢體動脈硬化

中期糖尿病神經(jīng)病變以肢體疼痛，四肢寒涼為主，屬少陰病“厥寒”范疇。本期由早期發(fā)展而來，病邪由表入里，由淺入深而致。糖尿病神經(jīng)病變?nèi)站?，氣虛血瘀和（或）陰虛血瘀遷延不愈，氣損及陽，陰損及陽，逐漸形成陰寒凝滯，氣滯血瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)痹阻，出現(xiàn)肢體麻涼刺痛，或鉆鑿?fù)椿蛲磩∪玟?，夜間尤甚癥狀。此如《傷寒論》辨少陰病脈證并治篇第351條所云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！背蔁o己《注解傷寒論》釋為“手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末，脈細(xì)欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利。與當(dāng)歸四逆湯，助陽生陰也?！迸R床以本方治療該病，與維生素B1和B12肌內(nèi)注射治療比較，療效顯著。研究證實(shí)，該方能提高該病患者的運(yùn)動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度[10]。

2.3 病后期肌肉萎縮、肢體廢用，多為神經(jīng)病變伴動脈硬化斑塊或閉塞

后期糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)以肌肉萎縮，運(yùn)動遲緩，四肢麻木為主，屬厥陰病。本期多由上兩期遷延日久所致。主因?yàn)榫貌庋澨?，陰陽俱虛。長期肢體麻木疼痛，活動受限，則血行緩慢，脈絡(luò)瘀滯，肢體、肌肉、筋脈失于充養(yǎng)，導(dǎo)致肌肉日漸萎縮、肢體軟弱無力，常表現(xiàn)為寒熱錯雜癥狀。上熱常伴有心煩，口臭，口舌生瘡，口干喜飲。下寒多表現(xiàn)為大便溏瀉，下肢寒涼，小便清長。治療宜寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，方選烏梅丸加減，臨床證實(shí)療效顯著[11]。

3 驗(yàn)案舉例

某，58歲，2020年4月28日初診。主訴間斷口干喜飲15年，加重伴四末麻木、疼痛2個月余。患者自述2005年春，單位常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)高血糖，當(dāng)時當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步檢查，空腹血糖9.6 mmol/L，早餐后2 h血糖13.6 mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，診斷為2型糖尿病，自己未重視，未規(guī)則治療。曾間斷口服阿卡波糖降糖，空腹血糖控制在6～11 mmol/L，餐后未測。近半年來，血糖控制不理想，空腹血糖8～13 mmol/L，早餐后2 h血糖9～16 mmol/L，自覺下肢麻木疼痛，發(fā)涼、灼熱，蟻行感、電擊樣痛，1個月前在某三甲醫(yī)院經(jīng)肌電圖檢查確診為糖尿病周圍神經(jīng)病變，給予甲鈷胺口服欠效。刻下癥：形體消瘦，倦怠乏力，下肢酸軟，肢體麻木疼痛，局部灼熱感，下肢時有蟻行感、電擊樣痛感，自汗，有怕冷、怕熱感覺，手足涼，納眠可，大便1次/1～2 d，不成形、黏膩，小便有泡沫，舌質(zhì)紫暗，邊有齒痕，脈弦滑。既往有高血壓、高脂血癥、動脈硬化。西醫(yī)診斷：2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓、高脂血癥、動脈硬化癥。中醫(yī)診斷：消渴病痹癥，消渴病，眩暈，血濁;辨證為氣虛血瘀絡(luò)阻證。治法：益氣活血通絡(luò)為主。方選黃芪桂枝五物湯加減：生黃芪30 g、桂枝15 g、白芍30 g、生姜30 g、大棗15 g、炙甘草15 g、姜黃15 g、吳茱萸6 g、雞血藤30 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次服。

二診（2020年5月26日）：服上方4周后，患者訴下肢蟻行感、點(diǎn)擊樣痛消失，乏力改善，四肢麻木疼痛減輕70%。納眠可，大小便調(diào)。但仍覺有時雙下肢烘熱或冒涼汗。查舌苔薄白，舌體胖大邊有齒痕，舌質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)滑。自測空腹血糖6.8 mmol/L，早餐后2 h血糖7.6 mmol/L。上方去姜黃、吳茱萸，繼給予14劑治療。

又連續(xù)隨訪2個月，患者諸癥除，體質(zhì)量增加2 kg，血糖理想控制。改中成藥善后。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按語：本例糖尿病神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)可歸屬中醫(yī)“血痹”討論。本病屬糖尿病日久，氣陰（血）兩虛所致。氣虛則血行無力，血虛則脈瘀阻。氣屬陽，血屬陰，陰陽兩虛則寒凝血瘀發(fā)病。其病可歸屬太陽病，表虛血瘀證，病機(jī)以氣血不足，寒凝血瘀為主，氣虧血虛，因寒致瘀，脈絡(luò)肌肉失去溫煦。病機(jī)特點(diǎn)為氣血陰陽俱不足為本，寒凝血瘀為標(biāo)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》說：“陰陽形氣俱不足者……而調(diào)以甘藥?！备仕幦肫ⅲ⒅魉闹?，主肌肉和氣血運(yùn)行。黃芪桂枝五物湯為桂枝湯去甘草，倍生姜，加黃芪組成。桂枝湯本身治太陽體表虛弱證，有溫養(yǎng)、調(diào)和氣血作用。本例糖尿病周圍神經(jīng)病為太陽表虛的血痹，臨床癥狀主要為肢體麻木不仁，因體表虛衰，津液不足于外，機(jī)表營養(yǎng)不良，肢節(jié)神經(jīng)麻痹，神經(jīng)末梢營養(yǎng)不足所致。黃芪甘溫，益氣養(yǎng)血，助陽固表;桂枝解饑祛風(fēng)，溫養(yǎng)通陽，調(diào)和氣血。芪桂合用，補(bǔ)中有通，固表而不留邪，扶正祛邪。重用生姜，溫中散寒，助芪桂發(fā)散表邪。芍藥斂陰，和營養(yǎng)血，祛風(fēng)除痹。大棗甘平，氣血兩補(bǔ)，姜棗相伍，調(diào)和營衛(wèi)。全方補(bǔ)氣養(yǎng)血，通經(jīng)散寒，和營止痛。本例加入姜黃行氣通經(jīng)止痛，吳茱萸散寒止痛，雞血藤活血補(bǔ)血止痛，共湊溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血活血止痛之功。

4 結(jié)語

糖尿病發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，變化多端，至今尚未明確，近幾年應(yīng)用中醫(yī)藥辨證施治取得了明顯優(yōu)勢，其中大多都以《傷寒論》方證立論，應(yīng)用經(jīng)方常收理想效果，靈活運(yùn)用經(jīng)方已成為當(dāng)代中醫(yī)藥治療糖尿病領(lǐng)域的重要特色[12]。我們應(yīng)用《傷寒論》六經(jīng)辨證初步建立糖尿病神經(jīng)病變辨證論治框架，同時結(jié)合衛(wèi)氣營血、經(jīng)絡(luò)臟腑對糖尿病神經(jīng)病變辨證論治發(fā)揮了良好的理論應(yīng)用性、臨床實(shí)踐性和辨治精確性，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療糖尿病的優(yōu)勢。

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（2021-01-20收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81373594）;首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)重大項(xiàng)目（首發(fā)2016-1-4151）

作者簡介：王靜茹（1986.08—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病及其并發(fā)癥，E-mail：zifude@126.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：內(nèi)分泌及代謝病的中醫(yī)藥治療，E-mail：13701253942@163.com