胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻的影響因素

張?jiān)茝?qiáng)

(確山縣婦幼保健院 外科，河南 駐馬店 463200)

胃穿孔發(fā)病急，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓降低、心率加快等休克表現(xiàn)，需及時(shí)治療。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)是胃穿孔常見的治療方式，可全面清晰探查腹腔情況，便于臨床醫(yī)生了解胃穿孔大小，保證手術(shù)治療的精準(zhǔn)性及安全性，但部分患者術(shù)后存在吻合口梗阻情況，影響術(shù)后恢復(fù)[1-2]。因此積極探尋影響胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻的因素并加以控制，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要?；诖?，本研究旨在分析胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年10月于確山縣婦幼保健院接受腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻的35例胃穿孔患者作為發(fā)生組，另選取同期于確山縣婦幼保健院接受腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后未發(fā)生吻合口梗阻的35例胃穿孔患者作為未發(fā)生組。發(fā)生組男25例，女10例；年齡33～78歲，平均(55.17±5.36)歲；其中急性胃穿孔21例，慢性胃穿孔14例。未發(fā)生組男27例，女8例；年齡32～78歲，平均(54.93±5.49)歲；其中急性胃穿孔22例，慢性胃穿孔13例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)確山縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》(第9版)[3]中胃穿孔的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②由胃潰瘍引發(fā)的胃穿孔；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等；②合并惡性腫瘤；③合并感染性或傳染性疾病。

1.3 吻合口梗阻判定術(shù)后7 d內(nèi)，患者出現(xiàn)嘔吐或胃液大量潴留，不能進(jìn)食流食，且X線鋇餐檢查提示對(duì)比劑完全停留在胃部，即可判定。

1.4 資料收集收集所有患者的臨床資料，包括年齡、并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)、術(shù)前存在炎癥反應(yīng)(可伴有疼痛、發(fā)熱等癥狀，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞增多、單核吞噬細(xì)胞增生等)、胃穿孔部位(賁門部、胃底部、胃體部、幽門部)、腸管與吻合器貼合度[正常、過(guò)緊(溫和口紅腫、吻合口張力過(guò)緊等)]、吻合口是否存在使用不當(dāng)情況(吻合器尺寸、型號(hào)不當(dāng)、吻合器柄桿前端尖銳探桿未完全復(fù)位等)、縫合組織折疊長(zhǎng)度[正常、過(guò)多(過(guò)多：荷包縫合組織折疊過(guò)多、加針過(guò)密)]等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析法評(píng)估胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的影響因素，對(duì)偏回歸系數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料兩組患者年齡、吻合口使用不當(dāng)、縫合組織縫合長(zhǎng)度、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的胃穿孔發(fā)生部位、術(shù)前存在炎癥、腸管與吻合器貼合度因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

2.2 影響因素分析將臨床資料分析得到的可能為影響因素的二分類變量作為自變量并賦值(見表2)，胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻情況作為因變量(發(fā)生賦值為1，未發(fā)生賦值為0)。經(jīng)二元回歸分析后，將表1中比較結(jié)果P<0.05者作為自變量，多元logistic回歸模型結(jié)果顯示，胃穿孔發(fā)生部位在胃底部、術(shù)前存在炎癥、腸管與吻合器貼合度過(guò)緊是胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 主要自變量賦值說(shuō)明

表3 胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口和梗阻的危險(xiǎn)因素

3 討論

腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)是臨床治療胃穿孔的常見術(shù)式之一，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)面小、術(shù)后易恢復(fù)等特點(diǎn)，其機(jī)制是通過(guò)建立氣腹，將腹腔鏡經(jīng)較小孔徑的穿刺孔置入腹腔，提高胃穿孔修補(bǔ)的準(zhǔn)確性[4]，但部分患者在腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻情況，影響患者術(shù)后恢復(fù)，造成預(yù)后不良。因此，降低胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。

本研究將接受腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療后出現(xiàn)吻合口梗阻的胃穿孔患者與未發(fā)生吻合口梗阻的患者的臨床資料進(jìn)行比較，并納入全部可能因素，經(jīng)logistic回歸模型分析顯示，胃穿孔發(fā)生部位在胃底部、術(shù)前存在炎癥、腸管與吻合器貼合度過(guò)緊是胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的危險(xiǎn)因素。(1)發(fā)生部位在胃底部。正常情況下，大彎側(cè)近胃底部是胃部蠕動(dòng)的起搏點(diǎn)。對(duì)發(fā)生胃穿孔的胃底部進(jìn)行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后，會(huì)在一定程度上損傷胃底部黏膜，可能會(huì)影響胃功能?；颊咝g(shù)后進(jìn)食完全依靠食物本身的重力作用及遠(yuǎn)端腸管的虹吸作用，新形成的吻合口的阻力較大，會(huì)導(dǎo)致胃排空障礙，這可能會(huì)在一定程度上增加術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的吻合口徑，并囑咐患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，降低術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)前存在炎癥。胃穿孔患者術(shù)前存在炎癥，可能會(huì)對(duì)吻合口產(chǎn)生刺激，致使吻合口出現(xiàn)充血、水腫，進(jìn)而增加腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況給予抗炎治療，以抑制患者炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)腸管與吻合器貼合度過(guò)緊。腸管與吻合器貼合度過(guò)緊可能會(huì)出現(xiàn)吻合器潛行于漿膜下的情況，致使更多的黏膜及黏膜下層堆積在吻合口處，這也在一定程度上增加了吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。為避免這種情況的發(fā)生，術(shù)中盡量選擇手工吻合。相較吻合器，手工吻合更加靈活，不會(huì)受限于吻合器釘合厚度，可以進(jìn)行張力調(diào)節(jié)，在一定程度上避免了腸管與吻合器貼合過(guò)緊，降低胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻可能受胃穿孔發(fā)生部位、術(shù)前存在炎癥、腸管與吻合器貼合度等因素的影響，臨床上對(duì)存在上述風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)采取合適措施進(jìn)行干預(yù)，以降低術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。