ACR TI-RADS分類中各超聲特征對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能*

鄧家琦 張麗云 況容 李明星

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科;2.健康管理中心，四川 瀘州 646000)

根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)、回聲、邊界等信息建立的甲狀腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)已在臨床廣泛應(yīng)用。HORVATH 等[1-3]先后提出過不同版本的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)，而在實際臨床診斷過程中，對于同一聲像圖，不同醫(yī)師常常會給出不同的結(jié)論。近年有研究報道[4-5]，2017年美國放射學(xué)會甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (Thyroid imaging reporting and data system of ACR，ACR TI-RADS)進一步規(guī)范了甲狀腺結(jié)節(jié)描述術(shù)語，使不同年資醫(yī)師之間的診斷一致性更高，更具有應(yīng)用前景。本文就ACR-TI -RADS分類中成分、回聲、形態(tài)、邊緣及鈣化5個超聲特征在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中的診斷效能進行初步探討，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年6月～2020年5月在我院超聲醫(yī)學(xué)科甲狀腺超聲檢查后行超聲引導(dǎo)下FNA細胞學(xué)檢查確診或經(jīng)手術(shù)后病理證實的甲狀腺結(jié)節(jié)，共納入1004個，其中術(shù)后病理陽性者519個(51.7%)；陰性者485個(48.3%)，男性190人(18.9%)，女性814人(81.1%)。年齡15～84歲，平均(47.4±12.0)歲。有甲狀腺手術(shù)史、甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤患者予以排除。

1.2 儀器與方法 采用意大利百勝魅力65(Mylab 65)彩色多普勒超聲診斷儀，選擇LA523高頻線陣探頭，頻率為4～13MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)，行常規(guī)超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)大小及5個超聲特征(成分、回聲、形態(tài)、邊緣及鈣化)情況。調(diào)出PACS系統(tǒng)中存儲的超聲影像資料，由具有3年以上超聲引導(dǎo)下甲狀腺細針穿刺診斷經(jīng)驗的醫(yī)師根據(jù)ACR TI- RADS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)節(jié)進行評估。

1.3 分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2017年ACR TI- RADS分類[6]超聲惡性風(fēng)險分級：TR1=0分，良性；TR2=1～2分，不懷疑惡性；TR3=3分，低度可疑惡性；4≤TR4≤6分，中度可疑惡性；TR5≥7分，高度可疑惡性。最后將結(jié)節(jié)超聲特征所有分數(shù)相加之后，得出總分，見表1、圖1、2。

表1 ACR TI-RADS分類中5個超聲特征與相對應(yīng)的分值Table 1 Five ultrasonic features and corresponding scores in ACR TI-RADS classification

圖1 甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)Figure 1 Nodule in left lobe of thyroid gland注：成分(實性，2分)；回聲(極低回聲，3分)；形態(tài)(縱橫比>1，3分)；邊緣(分葉狀，2分)；鈣化(無，0分)。ACR TI-RADS評分10分

圖2 甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)Figure 2 Nodule in right lobe of thyroid gland注：成分(實性，2分)；回聲(低回聲，2分)，形態(tài)(縱橫比≤1，0分)，邊緣(不規(guī)則及向甲狀腺外延伸，只能選一，3分)，鈣化(點狀強回聲，3分)。ACR TI-RADS評分10分

1.4 細胞學(xué)診斷分類 ①惡性。②可疑惡性。③濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤。④意義不明確的非典型增生或意義不明確的濾泡樣增生。⑤良性。⑥無診斷價值或不滿意。以惡性或良性分類作為本次研究FNA細胞學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2 結(jié)果

2.1 各超聲特征對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率比較 賦值評分的AUC為0.828(0.803，0.851)，高于邊緣的AUC 0.792(0.766，0.817)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.215，P=0.027)；也高于回聲的AUC 0.780(0.753，0.805)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.783，P=0.005)。邊緣與回聲間AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.692，P=0.489)，邊緣診斷的靈敏度為68.0%，低于回聲的91.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=27.876，P<0.001)；邊緣診斷的特異度為89.1%，高于回聲的64.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=21.125，P<0.001)。見表2、圖3-圖5。

表2 超聲特征對惡性甲狀腺腺結(jié)節(jié)的診斷率比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of diagnostic rates of malignant thyroid gland nodules by ultrasound characteristics

圖3 賦值評分與邊緣特征診斷術(shù)后病理ROC曲線比較Figure 3 Comparison of the ROC curve between the evaluation score and the postoperative pathological characteristic diagnosis

圖4 賦值評分與回聲特征診斷術(shù)后病理ROC曲線比較Figure 4 Comparison of evaluation score and pathological ROC curve after echogenic diagnosis

圖5 邊緣特征與回聲特征診斷術(shù)后病理ROC曲線比較Figure 5 Comparison of pathological ROC curves between edge features and echo features after diagnosis

2.2 ACR TI-RADS分類與術(shù)后病理結(jié)果比較 ACR TI-RADS分類準(zhǔn)確度為77.0%(773/1004)，靈敏度為77.8%(404/519)，特異度為76.1%(369/485)，約登指數(shù)為0.539，見表3。

表3 ACR TI-RADS分類與術(shù)后病理結(jié)果比較Table 3 Comparison of ACR TI-RADS classification and postoperative pathological results

2.3 回聲、邊緣超聲特征對病理結(jié)果影響的Logistic回歸分析 以病理診斷結(jié)果為因變量，回聲、邊緣為自變量，擬合Logistic回歸模型，分析發(fā)現(xiàn)回聲、邊緣對病理結(jié)果的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相對于等回聲或高回聲，低回聲、極低回聲患者病理結(jié)果為惡性的風(fēng)險分別為53.043和72.455倍；相對于邊緣光滑的患者，分葉和不規(guī)則者的風(fēng)險分別為3.789和9.132倍，邊界不清、向甲狀腺侵犯者與光滑者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 回聲、邊緣對病理結(jié)果影響的logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence of echo and margin on pathological results

3 討論

二維超聲特征對甲狀腺結(jié)節(jié)進行良、惡性危險分類的版本眾多、標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜不統(tǒng)一[1-3,8]，由于經(jīng)驗因素，不同醫(yī)師對超聲征象存在認識偏差，致使部分診斷結(jié)論大相徑庭。2017年ACR TI-RADS分類簡化了結(jié)節(jié)描述術(shù)語，使不同觀察者的診斷結(jié)論具有較好可重復(fù)性[9]。本文旨在探討分類中5種超聲特征在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的中各自的診斷效能，希望對低年資超聲醫(yī)師在甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前分類診斷中提供一些幫助。

姚建鋒等[5]研究發(fā)現(xiàn)，相對于Kwak分類，ACR TI-RADS進一步規(guī)范了甲狀腺結(jié)節(jié)的描述術(shù)語，提高了診斷一致性。而相對ATA分類，ACR TI-RADS 分類簡單易行，可重復(fù)性高，在不同醫(yī)師間應(yīng)用的一致性更好[4]。通過對甲狀腺結(jié)節(jié)進行賦值分類，與術(shù)后病理對照，發(fā)現(xiàn)ACR TI-RADS分類靈敏度、特異度與既往ACR TI-RADS分類研究靈敏度77.3%～95.3%、特異度42.7%～89.1%結(jié)果一致[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，ACR TI-RADS分類賦值評分的診斷效能最高，體現(xiàn)了各征象隨機組合的結(jié)果，與陳雪琴等[13]研究結(jié)果基本一致，其診斷效能靈敏度為75.8%，特異度為89.7%，AUC 為0.885。ACR TI-RADS 惡性風(fēng)險分別為<2%、<2%、5%、5～20%、≥20%，但分級達到TR5時，隨著賦值評分的提高，惡性風(fēng)險的顯著增加[14]。本次研究分析發(fā)現(xiàn)賦值總分對惡性結(jié)節(jié)診斷截斷點為6分，與相關(guān)研究一致[10-11]，認為≥7分(TR5級)為診斷惡性結(jié)節(jié)最佳閾值，其惡性的風(fēng)險性會明顯增高。

對5種超聲特征統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，邊緣、回聲特征相對于其它特征，對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有更高的診斷效能。并且發(fā)現(xiàn)隨著回聲的減低，結(jié)節(jié)發(fā)生惡性的風(fēng)險性越高，究其原因與甲狀腺惡性腫瘤本身組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，病理證實約90%的甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)質(zhì)地硬，伴有明顯的纖維組織增生。而回聲的減低與結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織增生、濾泡減少有關(guān)，聲束通過結(jié)節(jié)時，由于正常濾泡被破壞，聲阻差改變，與周圍正常的甲狀腺回聲對比表現(xiàn)為低或極低回聲征象[15]。既往研究[15-17]也證實了低回聲或極低回聲為甲狀腺惡性腫瘤的獨立危險征象。但是，有一部分良性結(jié)節(jié)，如僵尸結(jié)節(jié)或木乃伊結(jié)節(jié)，也表現(xiàn)為低回聲或極低回聲。由于囊實性結(jié)節(jié)在其退變過程中出現(xiàn)出血、壞死后吸收，內(nèi)部纖維組織聚集增多，往往表現(xiàn)為低回聲[18]，需要結(jié)合病史及彩色多普勒等進行綜合判斷。結(jié)節(jié)的邊緣與其生長方式有關(guān)，惡性結(jié)節(jié)具有向周邊浸潤性生長，邊緣不規(guī)則是指結(jié)節(jié)與正常實質(zhì)分界不清楚，往往表現(xiàn)為成角、毛刺狀或分葉狀改變[19]。而良性結(jié)節(jié)大多數(shù)為膨脹性生長，所以與周圍組織分界清楚、光滑[20]。本次研究發(fā)現(xiàn)隨著邊緣由分葉狀到成角、毛刺等不規(guī)則變化，其發(fā)生惡性的風(fēng)險性越高。田虹等[16]研究發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則或分葉征象在診斷惡性結(jié)節(jié)中有較高的特異度，認為邊緣不規(guī)則是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨立危險因素[21]，與本次研究結(jié)果一致。所以對于回聲較低，邊緣不規(guī)則、分葉狀的結(jié)節(jié)在診療過程中需引起重視。

4 結(jié)論

ACR TI-RADS分類中賦值評分在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中診斷效能最高，認為≥7分(TR5級)以上惡性的風(fēng)險會更高；而賦值評分中邊緣、回聲特征，特別是極低回聲、低回聲，邊緣不規(guī)則、分葉特征相對其他超聲特征在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中具有較高的診斷效能。