貴州地區(qū)兒童甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間的建立

井沆，印倩，張俊，孫杰，井冰，凌曉午★

（1.貴州省人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州省人民醫(yī)院 新生兒科，貴州 貴陽(yáng) 550002；3.鄧州市中心醫(yī)院 急診兒科，河南 鄧州 474150）

0 引言

甲狀腺激素是機(jī)體必不可缺的內(nèi)分泌激素之一，它對(duì)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及維持正常的生理機(jī)能起著重要的作用[1]。甲狀腺功能對(duì)兒童健康成長(zhǎng)具有重要作用，與成人不同，兒童甲狀腺功能在其生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)生著動(dòng)態(tài)變化，對(duì)兒童甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間的解釋?xiě)?yīng)考慮從胎兒到成年甲狀腺的生理狀態(tài)，如果使用成人甲狀腺功能指標(biāo)的正常參考區(qū)間作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，不僅無(wú)法準(zhǔn)確判斷兒童的甲狀腺功能狀態(tài)，還會(huì)造成兒童甲狀腺疾病的誤診和漏診[2]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，兒童甲狀腺疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，如何對(duì)兒童甲狀腺功能指標(biāo)水平進(jìn)行準(zhǔn)確檢測(cè)，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者日益關(guān)注。

由于兒童自身甲狀腺功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，且廠家說(shuō)明書(shū)通常只提供18 歲以上健康成人的甲狀腺參考區(qū)間，使得兒童甲狀腺疾病的診斷和治療具有一定的困難。有研究顯示，不同地區(qū)、民族、年齡、碘攝入狀況和檢測(cè)系統(tǒng)等因素會(huì)對(duì)甲狀腺功能指標(biāo)的水平均可造成影響[3]，貴州地處云貴高原，是碘缺乏地區(qū)，目前尚無(wú)兒童甲狀腺參考區(qū)間的相關(guān)研究。為正確評(píng)估兒童甲狀腺功能，近年來(lái)越來(lái)越多醫(yī)院建立起適合本地區(qū)兒童甲狀腺功能指標(biāo)的參考區(qū)間。由于大多數(shù)兒童在18歲前完成生長(zhǎng)發(fā)育，為了能更準(zhǔn)確地定義甲狀腺對(duì)整個(gè)兒童時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育及生理變化的影響，本研究參考2015 美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì) (American Thyroid Association，ATA) 指南[4-5]，將兒童年齡上限定義為18 歲，同時(shí)根據(jù)CLSI EP28-A3C 和我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T 402-2012《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》推薦的方法[6-7]，以非參數(shù)方法每組選取至少120 例個(gè)體建立貴州地區(qū)兒童全年齡段甲狀腺功能指標(biāo)水平的參考區(qū)間，為臨床早期診斷和治療兒童甲狀腺疾病提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年12 月在貴州省人民醫(yī)院就診的4d～17 歲健康兒童1050 名，其中男543名，女507 名。按照不同年齡段分為6 組，每組不少于120 例：1 組（4d～＜1 月）；2 組（1～＜12 月）；3 組（1～＜5 歲）；4 組（5～＜10 歲）；5 組（10～＜14歲）；6 組（14～＜17 歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)參考NACB 推薦的要求[8]，入選標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)甲狀腺疾病病史和家族史；②無(wú)可觸及的甲狀腺腫；③未服用影響甲狀腺功能的藥物；④原籍為貴州地區(qū)或長(zhǎng)期居住于貴州地區(qū)；⑤甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（Anti-TPO）和抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-Tg）陰性；⑥食用碘鹽。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺的個(gè)人史或家族史；②服用過(guò)治療甲狀腺疾病的藥物；③甲狀腺B 超異常；④肝腎功能?chē)?yán)重異常，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；⑤甲狀腺抗體陽(yáng)性。所有入選者均填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷和知情同意書(shū)，由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)每個(gè)受試者填寫(xiě)，本研究獲得貴州省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2017108）。

1.2 儀器與試劑

本研究?jī)x器選自美國(guó)雅培i2000 化學(xué)發(fā)光分析儀和德國(guó)羅氏Cobas e601 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。試劑：FT3、FT4、TSH、TT3 和TT4 檢測(cè)試劑盒及校準(zhǔn)品由美國(guó)雅培公司提供。Anti-TPO 和Anti-Tg 檢測(cè)試劑盒及校準(zhǔn)品由德國(guó)羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供。室內(nèi)質(zhì)控品為美國(guó)伯樂(lè)公司（BIO-RAD）生產(chǎn)的免疫分析質(zhì)控物。實(shí)驗(yàn)室普通人群的參考范圍參考試劑說(shuō)明書(shū)分別為：FT3 2.63-5.70pmol/L、FT4 9.01-19.05pmol/L、TSH 0.35-4.94mIU/L、TT3 0.89-2.44 nmol/L0、TT4 62.68-150.8nmol/L、Anti-TPO ＜9.0 IU/mL 和Anti-Tg ＜4.0 IU/mL。

1.3 標(biāo)本采集與方法

受檢者經(jīng)詳細(xì)病史后于清晨空腹抽取靜脈血，室溫靜置后離心取血清，樣本要求無(wú)黃疸、無(wú)溶血、無(wú)脂血。保證室內(nèi)質(zhì)控都在控的前提下，進(jìn)行樣本血清檢測(cè)：采用雅培i2000 化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清FT3、FT4、TSH、TT3 和TT4 水平；采用羅氏Cobas e601 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清Anti-TPO 和Anti-Tg 水 平，并剔除Anti-TPO 和Anti-Tg陽(yáng)性不符合人群。本室甲狀腺功能檢測(cè)項(xiàng)目全年參加衛(wèi)生部臨檢中心和貴州省臨檢中心內(nèi)分泌室間質(zhì)評(píng)，且結(jié)果評(píng)價(jià)為優(yōu)秀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將檢測(cè)數(shù)據(jù)逐一輸入EXCEL 表格，并使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Dixon 法剔除離群，對(duì)各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用對(duì)數(shù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，不同年齡組性別之間組間比較采用方差分析，正常參考值范圍采用95%可信區(qū)間及參考范圍，結(jié)果用雙側(cè)限值（P2.5～P97.5）表示，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組不同性別間甲狀腺功能指標(biāo)水平的比較

本研究納入的受試者共1050 例，排除Anti-Tg 或Anti-TPO 陽(yáng)性人群，再經(jīng)Dixon 法剔除離群值，最終納入本研究的參考人群有1036 例。對(duì)各年齡組不同性別之間兒童甲狀腺功能指標(biāo)水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 各年齡組不同性別間甲狀腺功能指標(biāo)水平的比較

2.2 各年齡組甲狀腺功能指標(biāo)水平的比較

對(duì)各年齡組之間兒童甲狀腺功能指標(biāo)水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 各年齡組間甲狀腺功能指標(biāo)水平的比較

2.3 各年齡組甲狀腺功能指標(biāo)的參考區(qū)間

采用95%可信區(qū)間（P2.5-P97.5）的統(tǒng)計(jì)方法建立本地區(qū)4d～17歲兒童甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間，各指標(biāo)參考區(qū)間見(jiàn)表3。

表3 各年齡組甲狀腺功能指標(biāo)中位數(shù)（M）和正常參考區(qū)間 (P2.5-P97.5)

續(xù)表3

3 討論

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，其所分泌的激素即甲狀腺激素，主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)，甲狀腺激素對(duì)促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝極為重要[9]。甲狀腺疾病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，主要原因是因?yàn)檠h(huán)中甲狀腺素分泌過(guò)多或不足造成，包括甲亢、甲狀腺炎以及甲狀腺瘤等。實(shí)驗(yàn)室主要通過(guò)測(cè)定甲狀腺激素和促甲狀腺激素來(lái)初步診斷甲狀腺功能狀況，這也是早期診斷甲狀腺功能是否異常最有效的方法[10]。

兒童作為一個(gè)特殊群體，其甲狀腺功能尚未完全發(fā)育成熟，疾病前期表現(xiàn)并不明顯，往往容易被忽略和誤診。由于兒童體內(nèi)激素水平會(huì)隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生許多生理適應(yīng)性變化，從而導(dǎo)致兒童甲狀腺激素水平與正常人相比有明顯差異，雖然兒童甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果的判讀與成人類(lèi)似，但此時(shí)已不能用正常人群甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判篩查兒童人群[11]。有研究顯示，不同地區(qū)激素水平、碘攝入量及自身免疫狀況不同會(huì)影響甲狀腺激素的分泌，造成兒童甲狀腺功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果與健康成人的不同[12]。李紅娟等[13]統(tǒng)計(jì)得出甲狀腺激素在不同年齡段建立的參考區(qū)間分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陳佩宣等[14]指出新建立的參考范圍與廠家提供的參考范圍比較有較大差別；林來(lái)祥[15]等從我國(guó)南部、中部和北部碘營(yíng)養(yǎng)充足區(qū)域?qū)W(xué)齡兒童進(jìn)行甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，結(jié)果顯示成人的參考區(qū)間并不普遍適用于兒童，兒童各項(xiàng)甲狀腺激素及TSH 參考值普遍高于成人。以上研究表明，兒童甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)隨著不同的年齡階段參考區(qū)間有所不同，成人的參考區(qū)間不能作為判斷兒童甲狀腺功能狀況的參考依據(jù)。我國(guó)目前大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)采用的是進(jìn)口檢測(cè)系統(tǒng)，廠家只提供健康成人的參考區(qū)間，且不同儀器或不同方法的甲狀腺功能指標(biāo)的參考值也會(huì)有一定的差別，這就要求實(shí)驗(yàn)室不僅能提供快速高靈敏度、高特異度、高準(zhǔn)確度的甲狀腺功能檢測(cè)技術(shù)，還應(yīng)根據(jù)影響甲狀腺功能的重要因素按照不同的人群、地區(qū)、飲食情況等建立適合當(dāng)?shù)貎和膮⒖紖^(qū)間，才能夠準(zhǔn)確判定兒童甲狀腺功能是否處于異常，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的目的。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織15189 文件建議各地區(qū)實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)建立適合本地區(qū)兒科學(xué)的甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間[16]，及時(shí)準(zhǔn)確的建立本地區(qū)兒童的甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間對(duì)兒童甲狀腺疾病的診斷有著重要的指導(dǎo)意義。

國(guó)外已有文獻(xiàn)詳細(xì)研究了1d-18 歲兒童甲狀腺激素的參考區(qū)間，國(guó)內(nèi)目前僅有上海有根據(jù)年齡、性別分組建立全年齡段兒童參考區(qū)間的的報(bào)告[17]。貴州地處云貴高原，是碘缺乏地區(qū)，目前尚無(wú)類(lèi)似的研究報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)根據(jù)CLSI 和行標(biāo)WS/T402-2012推薦的方法，使建立的兒童甲狀腺激素參考值更加準(zhǔn)確無(wú)誤，從而為臨床診療兒童甲狀腺相關(guān)疾病提供更加客觀準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)T3、FT4、TSH、TT3 和TT4 水平在各年齡組不同性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明甲狀腺激素水平與性別無(wú)關(guān)，與孫瑋等[18]文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。但在不同年齡組間甲狀腺激素水平比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與袁凱等[19]研究結(jié)果一致，新生兒時(shí)期正值生長(zhǎng)發(fā)育快速增長(zhǎng)期，下丘腦刺激垂體分泌TSH，刺激甲狀腺合成甲狀腺素，故其甲狀腺激素水平高于正常成年人水平，隨年齡增長(zhǎng)逐漸呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，近成人時(shí)保持相對(duì)穩(wěn)定的水平，說(shuō)明兒童甲狀腺功能指標(biāo)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，具有其特有的生理特性。

從建立的各年齡組兒童甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)正常參考區(qū)間可以看出，貴州地區(qū)兒童甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的正常參考值與廠家提供的有一定差距，新建立的FT3、FT4、TSH、TT3 的參考區(qū)間下限和TSH的參考范圍上限均高于廠家提供的參考區(qū)間，尤其是TSH、TT3 下限更為明顯，而TT4 的參考下限與廠家的參考區(qū)間差異不大。分析原因可能是因?yàn)閮和虑鹉X-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)與成人有所不同，兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛期，機(jī)體需要維持相對(duì)較高的甲狀腺激素水平。與近幾年國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院建立的區(qū)間相比，本研究建立的參考區(qū)間的上下限小于黃佳等[20]建立的新疆地區(qū)和王佳等[21]建立的武漢地區(qū)的兒童參考區(qū)間，而與徐應(yīng)波等[22]建立的云南曲靖地區(qū)甲狀腺激素參考區(qū)間更為接近，考慮原因可能是與貴州地處西南云貴高原，少數(shù)民族眾多，飲食攝入碘量低有關(guān)。本研究所建立的參考區(qū)間在一定程度上體現(xiàn)了本地區(qū)的實(shí)際情況，可作為本地區(qū)兒童臨床診斷的參考依據(jù)。

綜上所述，如果直接使用試劑說(shuō)明書(shū)參考區(qū)間來(lái)判定兒童的甲狀腺功能很容易造成甲狀腺疾病誤診或過(guò)度治療。甲狀腺是重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺激素的水平直接關(guān)系到甲狀腺疾病的診斷，只有建立本地區(qū)兒童期各年齡段甲狀腺功能指標(biāo)水平的參考區(qū)間，才能準(zhǔn)確有效地對(duì)異?；颊哌M(jìn)行診斷，對(duì)兒童甲狀腺疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療有重要意義。