精準(zhǔn)肝切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者殘肝功能及免疫因子的影響研究

葉偉杰，陳家陽，林樹文，洪曉城，吉成崗，何應(yīng)新

（東莞市濱海灣中心醫(yī)院 普通外科，廣東 東莞 523000）

0 引言

臨床將原發(fā)性肝癌也簡(jiǎn)稱為肝癌，疾病早期癥狀無典型性。大部分患者在確診，病情已發(fā)展至中晚期階段，疾病死亡率高、預(yù)后差[1]。現(xiàn)臨床治療此疾病的主要方式則為肝癌切除術(shù)，因病灶體積大，對(duì)附近組織和結(jié)構(gòu)會(huì)造成壓迫，加大切除難度，出血量高、并發(fā)癥多、預(yù)后差。因此，傳統(tǒng)肝癌切除術(shù)的應(yīng)用推廣出現(xiàn)局限性。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，已有報(bào)告顯示[2]，精準(zhǔn)肝切除術(shù)可在徹底清除病灶時(shí)，確保殘余肝功能良好，且免疫功能較為穩(wěn)定。但目前此方面報(bào)告較少，現(xiàn)納入40 例原發(fā)性肝癌患者分組重點(diǎn)討論此點(diǎn)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

按治療方式分組40 例原發(fā)性肝癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①各患者均滿足《CSCO 原發(fā)性肝癌診療指南》[3]中原發(fā)性肝癌判定標(biāo)準(zhǔn)；②手術(shù)前均未接受放化療等治療；③均簽字接受此次治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血壓、血糖不穩(wěn)定者；②合并其他器官功能異常者，如腎臟、心肺等；③內(nèi)分泌機(jī)制異常者；④凝血功能異常者；⑤門靜脈肉眼癌栓著；⑥存在轉(zhuǎn)移性腫瘤者；⑦中途轉(zhuǎn)其他方式治療者。對(duì)照組：病灶直徑5.2～8.6cm，平均為（6.3±0.2）cm，年齡45～69 歲，平均為（56.3±1.2）歲，女性9 例，男性11 例；觀察組：病灶直徑5.2～8.9cm，平均為（6.8±0.3）cm，年齡44～69 歲，平均為（56.8±1.1）歲，女性10 例，男性10 例?；举Y料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

各患者術(shù)前均接受B 超、CT 等檢查病灶包膜、大小、位置等狀況。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。觀察組接受精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療，術(shù)前需用3D 虛擬肝臟模型，明確病灶大小、病灶位置、病灶與附近組織關(guān)系，評(píng)估切除肝大小，規(guī)劃手術(shù)方案?；颊咂脚P，右側(cè)肋緣部位做切口，順次進(jìn)入腹部，明確肝臟有無腹腔積液、是否硬化、肝門淋巴結(jié)腫大等狀況。用B超檢查病灶與附近管道關(guān)系、病灶大小、病灶位置等。按照術(shù)前手術(shù)方案和B 超檢查結(jié)果，針對(duì)行肝斷切除者或半肝切除者，用B 超探查肝段血管，明確預(yù)切線部位。選擇性阻斷肝斷門靜脈與肝動(dòng)脈分支，明確肝斷界線后，順著分界線離斷肝實(shí)質(zhì)。完全切除腫瘤后，盡量避免損傷附近脈管結(jié)構(gòu)完整性和功能。術(shù)中B 超監(jiān)測(cè)，做肝斷染色，按照染色結(jié)果進(jìn)行精準(zhǔn)解剖性肝斷切除。若病灶體積大或位置特殊則需實(shí)施半肝切除術(shù)，將肝周韌帶做游離處理。解剖肝門，選擇性阻斷第一肝門肝右動(dòng)脈和門靜脈右支，暴露右半肝、左半肝缺血線后，B 超探查肝中靜脈，明確在其左側(cè)或右側(cè)時(shí)，用電刀標(biāo)記肝切除線，離斷肝實(shí)質(zhì)，暴露肝中靜脈，解剖性切除肝。用超聲刀或超聲吸引刀根據(jù)缺血線，加以鉗夾法游離病灶，離斷肝實(shí)質(zhì)。結(jié)扎或縫扎管道，用紗布貼敷止血。切除病灶后，斷面用氬氣噴凝，并對(duì)攏縫合。明確無活動(dòng)性出血、無膽汁漏時(shí)，則可關(guān)腹，盡量不置入引流。

對(duì)照組接受傳統(tǒng)肝切除術(shù)治療，平臥，在右側(cè)肋緣相應(yīng)部位做切口，順次進(jìn)入腹部，明確肝臟有無腹腔積液、淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地等狀況。把肝附近韌帶做游離處理，阻斷肝門，電刀在病灶附近1-2cm部位標(biāo)記切線，止血處理斷面后，對(duì)攏縫合后，置入引流，關(guān)腹。

各患者術(shù)后均接受常規(guī)保肝、化痰、抑酸等干預(yù)，常規(guī)禁食物和水。

1.3 指標(biāo)判定

術(shù)前、術(shù)后5d 時(shí)抽取其空腹靜脈血液5mL，離心處理標(biāo)本后，用流失細(xì)胞儀測(cè)定其免疫功能指標(biāo)，包含NK 細(xì)胞、CD8+、CD4+、CD3+。用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定其肝功能指標(biāo)，包含ALB、AST、ALT、TBIL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

NK 細(xì)胞、CD3+、ALT、TBIL、AST 等計(jì)量數(shù)據(jù)（）輸入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 22.0 版本）中，用t檢驗(yàn)，若P＜0.05，則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能指標(biāo)

術(shù)前肝功能指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后，觀察組AST、ALT、TBIL 低于對(duì)照組，ALB 高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 比較肝功能指標(biāo)（）

表1 比較肝功能指標(biāo)（）

2.2 免疫功能指標(biāo)

術(shù)前免疫功能指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后，觀察組NK 細(xì)胞低于對(duì)照組，CD4+/CD8+、CD3+高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 比較免疫功能指標(biāo)（）

表2 比較免疫功能指標(biāo)（）

3 討論

臨床治療肝癌的主要方式則為外科手術(shù)，肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、肝切除術(shù)均為常規(guī)治療方式。傳統(tǒng)肝切除術(shù)多用于治療病灶直徑≤3cm 的病灶者，患者生存時(shí)間長(zhǎng)[4-5]。但針對(duì)病灶直徑＞5cm 病灶者，肝儲(chǔ)備能力差，多合并術(shù)后肝容量小、肝硬化等癥狀，手術(shù)難度和危險(xiǎn)性具比小肝癌治療難度大。近年有報(bào)告顯示[6-7]，精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌，患者免疫因子指標(biāo)更穩(wěn)定，殘肝功能恢復(fù)更好。本研究結(jié)果顯示，觀察組肝功能低于對(duì)照組，免疫指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌，肝功能、免疫因子恢復(fù)更理想。精準(zhǔn)肝切除術(shù)理念和體系涵蓋了手術(shù)治療的術(shù)前規(guī)劃、評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后干預(yù)等過程。術(shù)前評(píng)估患者病情，用3D 虛擬手術(shù)方案，評(píng)估肝臟剩余功能，避免切除過大體積，導(dǎo)致肝功能衰竭等狀況[8]。術(shù)中三維重建肝臟，手術(shù)者可直觀的評(píng)估病灶附近關(guān)系、病灶位置、病灶大小等，確認(rèn)膽管、肝后下腔靜脈、病灶大小等部位是否受病灶侵襲，了解病灶供血血管，模擬手術(shù)場(chǎng)景，說需離斷或可能損傷的血管，評(píng)估可預(yù)見解剖結(jié)構(gòu)[9]。因大肝癌者，病灶體積大，一般需實(shí)施半肝切除、左三葉、右三葉切除。同時(shí)，精準(zhǔn)肝切除手術(shù)中，除常規(guī)操作外，可精準(zhǔn)解剖第一肝門、第二肝門、第三肝門，骨骼化重要脈管結(jié)構(gòu)，對(duì)針對(duì)性阻斷肝血流有利，無需實(shí)施常規(guī)Pringle 肝血流阻斷[10-12]。Pringle 法阻斷入肝血流時(shí)，殘余肝功能會(huì)受損害，恢復(fù)血流后，肝臟缺血再灌注會(huì)受到損傷，延緩肝功能恢復(fù)速度。術(shù)中，提前離斷，避免術(shù)中反復(fù)擠壓病灶，導(dǎo)致醫(yī)源性擴(kuò)散，減少術(shù)后病灶轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性[13-14]。此外，患者在接受肝切除術(shù)治療，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，免疫功能受到影響，進(jìn)而降低術(shù)后康復(fù)速度，而精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療，可讓患者免疫功能指標(biāo)更為穩(wěn)定，利于疾病康復(fù)。

綜上所述，臨床治療原發(fā)性肝癌可采用精準(zhǔn)肝切除術(shù)，此方式相比于傳統(tǒng)肝切除術(shù)，患者術(shù)后殘肝功能恢復(fù)更好，免疫因子更穩(wěn)定，療效理想。