達芬奇機器人房間隔缺損修補術(shù)患者圍手術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練的臨床效果研究

黃娟，謝家湘

（江蘇省人民醫(yī)院 心臟大血管外科，江蘇 南京 210029）

0 引言

近年來，隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)深入人心，達芬奇機器人心臟手術(shù)的臨床效果已經(jīng)得到證實[1]。達芬奇機器人心臟手術(shù)有創(chuàng)傷性小，出血少，定位準(zhǔn)確，操作精細，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。雖然優(yōu)點眾多，達芬奇機器人手術(shù)還是存在一些問題，由于手術(shù)過程中單肺通氣，術(shù)后右側(cè)肺容易發(fā)生肺不張，肺部感染，低氧血癥等肺部并發(fā)癥[3]。針對存在的這些問題，本實驗對達芬奇機器人房缺修補術(shù)患者進行圍手術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練，并觀察其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2019 年1 月至2019 年11 月達芬奇機器人房間隔缺損修補術(shù)患者35 例，隨機分為試驗組（n=17）和對照組（n=18），其中試驗組男8 例，女9 例，年齡16～57 歲；對照組男10 例，女8 例，年齡20～55 歲，兩組患者性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)體征，心臟彩超，胸片和胸部CT 確診，首次行心臟手術(shù)的患者；②心臟功能分級Ⅱ-Ⅲ級；③無感染性心內(nèi)膜炎；④年齡＜60 歲；⑤心臟射血分數(shù)＞40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有肺部感染，肺功能不全的患者。所有患者均簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組(n=18)，采用常規(guī)護理措施，即在術(shù)前三天，護理人員教會患者深呼吸及有效咳嗽的方法，囑患者練習(xí)4 次/日，每次10 分鐘，并檢查練習(xí)效果；術(shù)后拔出氣管插管后常規(guī)拍背，咳痰，每日5～7 次。試驗組(n=17)，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，自入院開始用激勵式肺量計進行呼吸訓(xùn)練和改良腹式呼吸，術(shù)后拔除氣管插管后即進行呼吸功能訓(xùn)練。采用激勵式肺量計呼吸功能訓(xùn)練術(shù)前常規(guī)使用，在患者完全掌握使用方法時，患者使用激勵式肺量計10 次，記錄每次最大吸氣量，求出10 次的平均值，作為初始值。訓(xùn)練量為每日4 組，每組30 次，（呼吸訓(xùn)練器與正常呼吸按2:1 執(zhí)行），其中每呼吸訓(xùn)練10 次，停下休息5 分鐘后再繼續(xù)；術(shù)后拔除氣管插管后，用激勵式肺量計進行呼吸功能訓(xùn)練，拔管后第1 天為初始值的50%，第2～3 天為初始值的70%，第4 天開始為初始值的100%。訓(xùn)練量為每日4 組，每組30 次，訓(xùn)練時患者以自覺稍累、無呼吸困難、心率較安靜時增快＜20 次/min、收縮壓增加＜20mmHg、呼吸增快＜5 次/min，即Borg 評分11～13分為宜。訓(xùn)練量為每日4 組，每組30 次，（呼吸訓(xùn)練器與正常呼吸按2:1 執(zhí)行），其中每呼吸訓(xùn)練5 次，停下休息5 分鐘后再繼續(xù)。

改良腹式呼吸，即將腹式呼吸和縮唇呼吸結(jié)合在一起進行訓(xùn)練，患者取半臥位，全身放松，雙手放于腹部之上，先將氣吐干凈，然后用鼻子緩慢吸氣，當(dāng)吸氣時腹部向外膨隆，呼氣時，腹部向內(nèi)凹陷，再縮唇緩慢吐氣，并且吸呼比為1:2，當(dāng)患者完全掌握腹式呼吸后，即進行抗阻訓(xùn)練，即在患者腹部放置0.5kg 沙袋，進行腹式呼吸訓(xùn)練。每日三次，每次15min。訓(xùn)練時患者以自覺稍累、無呼吸困難、心率較安靜時增快＜20 次/min、收縮壓增加＜20mmHg、呼吸增快＜5 次/min，Borg 評分11～13 分為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

標(biāo)本采集和指標(biāo)測定：入院當(dāng)日(T1)、拔管后72h(T2)、拔管后120h(T3)，3 個時間點經(jīng)左側(cè)橈動脈穿刺置管處抽取動脈血測定血氣分析，記錄氧分壓(P02)、二氧化碳分壓(PC02)；第1 秒內(nèi)用力呼氣總量（FEV1）和用力肺活量（FVC）；測定最大吸氣量；觀察患者機械通氣時間及有無呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究觀察數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計展開分析，采用百分比為計數(shù)資料，并進行卡方檢驗。計量資料用均數(shù)±平均數(shù)表示，進行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院當(dāng)日(T1)、拔管后72h(T2)、拔管后120h(T3)，這3 個時間點血氣分析比較

兩組患者入院當(dāng)日氧分壓(P02)和二氧化碳分壓(PC02)，無顯著差異（P＞0.05）。拔管后72h 和拔管后120h，試驗組P02顯著高于對照組（P＜0.01），且試驗組P02在拔管后120h 相較拔管后72h 提升更顯著。此外，拔管后72h 和拔管后120h，試驗組PC02低于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組入院當(dāng)日（T1）、拔管后72h（T2）、拔管后120h（T3）血氣分析比較

2.2 兩組患者入院當(dāng)日(T1)、拔管后72h(T2)、拔管后120h(T3)，這3 個時間點肺功能的比較

兩組患者入院當(dāng)日肺功能各項指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。拔管后72h 和拔管后120h，試驗組FEV1、FVC 和最大吸氣量均顯著高于對照組（P＜0.01），且拔管后120h 相較拔管后72h 各項指標(biāo)提升更顯著，見表2。

表2 兩組入院當(dāng)日（T1）、拔管后72h（T2）、拔管后120h（T3）肺功能比較

2.3 兩組患者呼吸機輔助時間比較

兩組患者機械通氣時間無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間比較

2.4 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較

實驗組患者術(shù)后肺部感染、肺不張、低氧血癥的發(fā)病率明顯低于對照組，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較

3 討論

達芬奇機器人心臟手術(shù)目前采用的是雙腔氣管插管或者單腔氣管插管單肺通氣，手術(shù)方法是從右側(cè)第6 肋間腋前線進入胸腔，所以術(shù)中患者右肺塌陷，左肺單肺通氣[4]，術(shù)后萎陷側(cè)肺經(jīng)歷肺萎陷/復(fù)張、缺氧/再灌注損傷，導(dǎo)致肺泡毛細血管壁受損，血管壁通透性增加，大量氧自由基和炎性因子產(chǎn)生及釋放。同時，單肺通氣（OIV）所造成的肺內(nèi)分流、通氣/血流比例失調(diào)、氣壓傷等也可導(dǎo)致氧自由基和炎性因子的產(chǎn)生與釋放，誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致急性肺損傷（acute 1ung injury，ALI)，發(fā)生肺不張[5]。另外，患者因為術(shù)后疼痛[6]，咳嗽咳痰無力等多種原因，易發(fā)生肺部感染[7]等并發(fā)癥。

深而慢的呼吸模式，是心臟手術(shù)后理想的呼吸模式，術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練的重點是鍛煉呼吸肌的功能[8]。如果發(fā)生肺不張，通氣量不足，則無法預(yù)防肺萎陷，容易發(fā)生肺泡塌陷，進而影響肺通氣功能。本研究在患者入院時對患者進行呼吸功能訓(xùn)練，采用激勵式肺量計進行呼吸功能訓(xùn)練，激勵式肺量計能夠使患者保持深而慢的呼吸模式，并且能夠調(diào)動所有呼吸肌參與到呼吸運動中，進行力量訓(xùn)練，增強呼吸肌耐力及肌力[9]。激勵式肺量計能夠最大程度的促進胸廓及肺擴張，改善通氣/血流比率，提高攝氧能力，同時能有效提高胸廓和肺的順應(yīng)性，防止肺泡塌陷，預(yù)防肺不張的發(fā)生[10]。此外，改良腹式呼吸，將腹式呼吸與縮唇呼吸結(jié)合起來，縮唇呼吸能夠減慢氣流呼出速度，能夠提高氣道內(nèi)壓力，從而防止小氣道及肺泡過早發(fā)生閉合及塌陷，提高肺通氣功能。而腹式呼吸，則可以鍛煉膈肌，提高膈肌上下運動幅度，胸腔容積擴大，進一步促進肺擴張，同時可以減小呼吸阻力，減少呼吸肌做功，提高潮氣量和肺通氣量，減少功能殘氣量，改善呼吸功能[11]。并且在縮唇腹式呼吸的基礎(chǔ)上，在患者腹部放置0.5kg 沙袋，目的是通過負重訓(xùn)練，對膈肌進一步加強訓(xùn)練。激勵式肺量計與改良腹式呼吸結(jié)合在一起對患者進行呼吸功能訓(xùn)練主要優(yōu)點在于：①呼吸功能訓(xùn)練過程中需要關(guān)注的要領(lǐng)較多，患者全面掌握有難度，采用改良腹式呼吸功能訓(xùn)練并結(jié)合激勵式肺量計，方法明確，患者容易掌握操作要領(lǐng)，并可以獨立開展訓(xùn)練；②可以制定訓(xùn)練目標(biāo)及訓(xùn)練量，循序漸進，提高訓(xùn)練的有效性；③患者通過激勵式肺量，能夠直觀看到訓(xùn)練效果，因此可以提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究結(jié)果顯示，試驗組拔管后72h 和120h，P02顯著高于對照組，且拔管后120h 相較拔管后72h，P02提升更顯著。說明圍手術(shù)期的呼吸功能訓(xùn)練，能夠有效改善患者血氣，促進患者氣體交換功能的恢復(fù)，并且隨著術(shù)后訓(xùn)練時間的延長，肺有效擴張，改善效果更顯著。試驗組拔管后72h 和120h，F(xiàn)EV1、FVC 和最大吸氣量顯著高于對照組，且拔管后120h 相較拔管后72h，各項值提升更顯著。說明經(jīng)過圍手術(shù)期的呼吸功能訓(xùn)練，可以有效改善患者氧合，提高患者肺功能，并且隨著術(shù)后有計劃的，循序漸進的呼吸功能訓(xùn)練，患者呼吸功能改善效果越來越顯著，這與吳華[12]等人的研究結(jié)果一致。此外，研究結(jié)果顯示，兩組患者機械通氣時間無顯著差異，但試驗組術(shù)后肺不張、肺部感染和低氧血癥的發(fā)病率明顯低于對照組，這說明圍手術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練不能縮短患者術(shù)后機械通氣時間，但是能夠促進患者將遠端氣道內(nèi)分泌物排出，防止分泌物積聚于肺內(nèi)，促進肺擴張，改善通氣/血流比例，改善氧合，從而降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對行達芬奇機器人房間隔缺損修補術(shù)的患者進行圍手術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練，能夠有效改善患者術(shù)后血氣，提高患者肺功能，促進患者術(shù)后快速康復(fù)，并且還能有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床效果顯著，值得推廣。