實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)對社區(qū)慢性病管理的效果觀察

徐玉芝

（蘇州市姑蘇區(qū)雙塔街道錦帆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

姑蘇區(qū)是蘇州市的老城區(qū)，錦帆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)轄區(qū)常住居民39473 人，老年人9386 人。臨床中極為常見的慢性疾病主要以腦血管病、腦卒中、高血壓、糖尿病等多類型為主，慢性病是一種非傳染性的疾病，此類疾病主要呈現(xiàn)為病程長，病情遷延不愈，其發(fā)病因素相對復(fù)雜化[1-2]。慢性病會在長期的病變過程中對患者的腦心、腎等多器質(zhì)性臟器造成不同程度的損害，使得患者日常生活能力和生活質(zhì)量受到極大的影響，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力加重[3-4]。本文針對社區(qū)慢性病管理實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)對于改善患者臨床癥狀提高其疾病健康知識掌握程度的作用和影響展開綜合評價和判定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019 年5 月至2020 年7 月中選擇錦帆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)轄區(qū)居民260 例患者展開綜合評價和判定，本次患者主要針對高血壓患者進(jìn)行研究，嚴(yán)格按照患者自愿的原則將患者劃分為三組，主要以觀察組（n=87，家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)）、對照1組（n=86，慢性病管理）和對照2 組（n=87，社區(qū)常規(guī)健康干預(yù)）。對照1 組中男性42 例，女性44 例，年齡42～85 歲，平均（63.51±8.32）歲，病程0.5～14年，平均（7.25±3.11）年；對照2 組中男性48 例，女性39 例，年齡43～85 歲，平均（63.55±8.14）歲，病程0.6～13 年，平均（6.89±3.67）年；觀察組中男性47 例，女性40 例，年齡42～84 歲，平均（63.74±8.01）歲，病程0.6～14 年，平均（7.11±3.23）年，將三組基線資料進(jìn)行對比，差異不大（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照1 組實(shí)施慢性病管理，在為社區(qū)高血壓患者實(shí)施常規(guī)診斷各健康管理干預(yù)的基礎(chǔ)上開展，結(jié)合微信、QQ 群等多媒體平臺進(jìn)行交流，定期對患者進(jìn)行電話隨訪和面對面隨訪，根據(jù)患者的情況為其制定個性化干預(yù)措施，定期為社區(qū)患者免費(fèi)測量血壓并將檢測結(jié)果傳輸至電子健康信息檔案中，對其用藥進(jìn)行耐心的指導(dǎo)，幫助患者制定培養(yǎng)良好生活飲食習(xí)慣的措施[5-6]。

對照2 組實(shí)施常規(guī)健康干預(yù)，建立個人健康信息檔案，定期免費(fèi)檢測血壓以及體檢卡等，為社區(qū)患者提供更為安全、優(yōu)質(zhì)的干預(yù)服務(wù)[7]。

觀察組實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)，定期社區(qū)患者開展公共基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)，其中主要包括健康知識宣傳講座、健康互動活動等，從而使得患者充分掌握熟悉到疾病對于身體的危害，了解疾病的基礎(chǔ)理論知識。指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的生活飲食習(xí)慣，保證清淡、易于胃腸道吸收的食物，多食用新鮮的瓜果蔬菜，日常加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉，散步、打太極等有氧活動均可，活動程度嚴(yán)格控制在其自身承受范圍之內(nèi)，避免酗酒、吸煙，早睡早起保證充足的睡眠和休息，及時調(diào)整不良情緒，積極的面對生活和治療[8]。告知患者遵循醫(yī)囑按時按量服用藥物對于控制其血壓的重要性，告知其藥物的作用機(jī)制和服用注意事項(xiàng)等；根據(jù)患者的實(shí)際情況定期為患者選擇并提供免費(fèi)體檢服務(wù)；定期對患者身體健康狀況進(jìn)行合理的評估和判定，并為其制定合理、科學(xué)的健康指導(dǎo)措施；每一年為簽約家庭提供健康咨詢，針對患者家庭制定個性化健康指導(dǎo)，做好常規(guī)醫(yī)療服務(wù)并給予患者常見病癥藥物；為患者提供中醫(yī)藥服務(wù)和康復(fù)服務(wù)；針對患者的需求為患者提供醫(yī)療預(yù)約服務(wù)以及轉(zhuǎn)診服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者在接受不同護(hù)理模式下其干預(yù)前后血壓（收縮壓和舒張壓）變化情況。并針對其時生活質(zhì)量評分情況進(jìn)行比較，本次采用生活質(zhì)量評價量表（SF-36）進(jìn)行綜合評分，主要從以下幾個維度展開：生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康，共計(jì)0～28 個條目，每條目0～3 分，采用四級評分原則進(jìn)行評分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越高，反之，評分越低提示患者生活質(zhì)量越差[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 對資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后血壓變化情況

觀察組血壓控制情況顯著低于對照1 組和2組，且對照1 組血壓控制情況顯著低于對照2 組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 干預(yù)前后血壓變化情況（,mmHg/mL）

表1 干預(yù)前后血壓變化情況（,mmHg/mL）

2.2 對比三組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分變化情況

觀察組生活質(zhì)量評分較之對照1 組和2 組差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比三組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分變化情況（,分）

表2 對比三組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分變化情況（,分）

注：三組組內(nèi)對比，aP＞0.05，bP＜0.05；三組組間對比，#P＞0.05，*P＜0.05。

3 討論

伴隨著我國醫(yī)療政策的改革與創(chuàng)新，社區(qū)衛(wèi)生改革的重要環(huán)節(jié)以家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)為主要項(xiàng)目應(yīng)用于社區(qū)慢性疾病管理中，其管理質(zhì)量和效果相對較為顯著，得到患者和醫(yī)務(wù)工作人員的一致肯定和支持[10-12]。在本次研究中，為社區(qū)慢性病管理實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)，其研究結(jié)果顯示：以上三組患者在接受不同的干預(yù)方式后，觀察組血壓控制情況顯著低于對照1 組和2 組，且對照1 組血壓控制情況顯著低于對照2 組（P＜0.05），觀察組生活質(zhì)量顯著高于對照1 組和2 組（P＜0.05），由此可見，有效的管理模式能提高患者治療依從性和生活質(zhì)量。

綜上所述，在我國人民群眾生活飲食和生活方式的巨大轉(zhuǎn)變下，其高血壓、糖尿病等各類慢性疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，大部分患者治療依從性相對較低，未深刻意識到慢性病可引發(fā)疾病的現(xiàn)實(shí)情況。而實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制以及實(shí)施慢性健康管理模式能在最大程度上提高患者對于慢性疾病基礎(chǔ)理論知識的認(rèn)知掌握程度，使得社區(qū)慢性病患者在居家治療的過程中得到規(guī)范、有效、安全的管理，從而在此期間不斷的改善并轉(zhuǎn)變患者的不良的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，使得其知曉按時按量服用藥物對于控制病情的重要性。