三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛微創(chuàng)介入治療進(jìn)展

李 南 楊曉秋

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，重慶 400016）

三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛，是由帶狀皰疹導(dǎo)致的三叉神經(jīng)一個(gè)或多個(gè)分支支配區(qū)域單側(cè)面部出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的疼痛，典型疼痛表現(xiàn)為燒灼樣疼痛伴瘙癢感[1]。三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛又稱帶狀皰疹性三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛、頭面部帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛等，本文建議按照國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)命名其為三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛，以便更好地研究這一特殊部位帶狀皰疹后神經(jīng)痛。研究表明大約10%～15%的帶狀皰疹會(huì)累及三叉神經(jīng)[2]。三叉神經(jīng)受累是病人發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN) 的危險(xiǎn)因素之一，關(guān)于PHN的病程目前仍有爭(zhēng)議，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為病程需超過3個(gè)月，而病程1～3月為亞急性期[1～3]，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者主張皮疹愈合后疼痛超過1個(gè)月即診斷為PHN[4]。三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛往往出現(xiàn)嚴(yán)重的頭面部神經(jīng)病理性疼痛，病人疼痛程度劇烈并伴隨局部皮膚瘙癢、痛覺過敏、痛覺超敏及感覺異常，疼痛可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，嚴(yán)重影響日常生活和工作[5]。傳統(tǒng)的藥物及神經(jīng)阻滯治療PHN，效果常常不夠理想，且病人易出現(xiàn)口服藥物療效欠佳、不能耐受藥物治療或維持時(shí)間短暫[6]。因此，近年來越來越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者將脈沖射頻、周圍神經(jīng)電刺激、脊髓電刺激及腦深部電刺激等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)應(yīng)用于PHN的治療，但臨床上對(duì)三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛診治的重視度仍有待于進(jìn)一步提高，相關(guān)研究報(bào)道仍偏少。因此，本文就三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的相關(guān)概念、病理生理機(jī)制、臨床分型及治療，特別是微創(chuàng)介入治療進(jìn)行相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

一、病理生理機(jī)制

作為特殊部位的PHN，三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病理生理機(jī)制目前仍不明確，可能與PHN的發(fā)病機(jī)制相關(guān)：周圍神經(jīng)敏化、中樞神經(jīng)敏化、神經(jīng)源性炎癥和去傳入支配[4]。有研究發(fā)現(xiàn)此類病人三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路發(fā)生了解剖和功能異常改變。Reske-Nielsen等尸檢3例病人發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)周圍分支、三叉神經(jīng)半月節(jié)，甚至三叉神經(jīng)脊束核均發(fā)生了病理改變[7]。劉國(guó)偉等[8]對(duì)7例病程超過1年的三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)根均發(fā)生了節(jié)段性脫髓鞘改變。此外，通過對(duì)病人皮膚活檢證實(shí)病變區(qū)域皮膚感覺神經(jīng)纖維數(shù)量減少[9]。而電生理檢查則進(jìn)一步證實(shí)了病變部位三叉神經(jīng)感覺功能的損傷。Truini等[10]對(duì)41例三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（第I支）病人進(jìn)行眨眼反射反應(yīng)及腦電激光誘發(fā)電位 (laser-evoked potentials,LEPs) 檢查，發(fā)現(xiàn)其Aβ、Aδ及C神經(jīng)纖維均存在功能異常。

二、臨床分型

三叉神經(jīng)軀體感覺神經(jīng)纖維胞體位于三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)，其周圍突可分為眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)及下頜神經(jīng)三個(gè)分支。因此可根據(jù)皮損部位及三叉神經(jīng)分支不同進(jìn)行臨床分型。研究表明三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛以三叉神經(jīng)眼支（即第1支）受累最為多見，也可累及上頜支或下頜支，部分病人會(huì)出現(xiàn)兩或三個(gè)三叉神經(jīng)分支同時(shí)受累[1,2]。根據(jù)受損皮膚淺感覺變化還可分為：激惹型、麻痹型、混合型及無激惹型[11]。

三、藥物治療

目前尚無針對(duì)三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的藥物治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，其治療主要參照神經(jīng)病理性疼痛及PHN治療相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，包括：2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟 (European Federation of Neurological Societies, EFNS) 關(guān)于神經(jīng)病理性疼痛藥物治療的修訂指南[12]，2015年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain, IASP)神經(jīng)病理疼痛特別興趣小組關(guān)于神經(jīng)病理性疼痛用藥推薦[13]及2016年國(guó)內(nèi)帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫專家組對(duì)PHN的用藥推薦[4]（見表1）。指南/專家共識(shí)表明，對(duì)PHN病人單一用藥往往不能獲得滿意療效，需多種藥物聯(lián)合使用，用藥期間需密切觀察病人胃腸道反應(yīng)、認(rèn)知障礙、步態(tài)異常及心臟毒性等藥物不良反應(yīng)。

四、微創(chuàng)介入治療

微創(chuàng)介入治療是指在影像設(shè)備（如超聲、X線、CT）的引導(dǎo)下，將藥物或器械置入病變組織或神經(jīng)周圍，通過化學(xué)、物理或機(jī)械手段以最小的創(chuàng)傷阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的治療技術(shù)。部分三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人雖經(jīng)規(guī)范化藥物治療后疼痛控制仍不滿意或不能耐受藥物不良反應(yīng)，因此可進(jìn)一步行微創(chuàng)介入治療聯(lián)合鎮(zhèn)痛。目前主要包括神經(jīng)阻滯和神經(jīng)調(diào)控治療。

1.神經(jīng)阻滯治療 (nerve block, NB)

是指在神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)叢周圍注入局部麻醉藥或以局部麻醉藥為主的混合藥液，通過抗炎、改善局部循環(huán)、阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路及惡性循環(huán)，達(dá)到松弛肌肉、消除疼痛的目的。三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)阻滯治療部位的選擇主要視病人發(fā)生疼痛部位及受累神經(jīng)而定，包括星狀神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)半月節(jié)、上頜或下頜神經(jīng)、三叉神經(jīng)周圍分支（眶上、滑車上、眶下或頦神經(jīng)）及額面部皮膚末梢神經(jīng)，現(xiàn)有研究主要以星狀神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)半月節(jié)作為治療靶點(diǎn)。可選擇的神經(jīng)阻滯治療藥物包括：局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、臭氧及神經(jīng)毀損藥（如多柔比星）等。

（1）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療 (stellate ganglion block,SGB)：PHN發(fā)生發(fā)展過程中是否有交感神經(jīng)系統(tǒng)的參與并不十分明確[14]，但研究表明交感神經(jīng)阻滯治療可改善局部血液循環(huán)，減輕帶狀皰疹急性期的炎癥反應(yīng)、緩解疼痛。星狀神經(jīng)節(jié)位于交感神經(jīng)干的頭端，是支配頭部和上肢的所有交感神經(jīng)必須經(jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)。將局部麻醉藥注射在星狀神經(jīng)節(jié)周圍疏松結(jié)締組織，通過改善頭頸上肢血液循環(huán)減輕局部組織缺血缺氧和代謝異常狀態(tài)。

有研究者將星狀神經(jīng)節(jié)單次或連續(xù)阻滯用于三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療取得良好療效，藥物以局部麻醉藥和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物為主。Sinofsky等[14]對(duì)一名病程長(zhǎng)達(dá)2年的三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（左側(cè)第I支）老年女性病人在X線引導(dǎo)下用0.5%布比卡因7 ml行左側(cè)SGB治療，治療后疼痛視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分由8分下降至0分，6月后病人疼痛完全緩解，但作者未描述SGB治療頻次及療程。Ding等[15]對(duì)頭面部及上肢PHN病人在服用普瑞巴林或加巴噴丁等藥物治療同時(shí)進(jìn)行SGB或星狀神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，其中42例病人（包括20例三叉神經(jīng)受累病人）在CT引導(dǎo)下行SGB治療，治療有效率為64.3%，1周至6月進(jìn)行隨訪，病人VAS評(píng)分、生活質(zhì)量問卷 (SF-36) 評(píng)分較術(shù)前均明顯改善，但該研究未提及SGB頻次及療程。另一些研究者進(jìn)行了星狀神經(jīng)節(jié)持續(xù)神經(jīng)阻滯治療也取得較好療效。王家雙等[16]對(duì)20例三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)周圍置管，給予0.1%羅哌卡因200 ml +神經(jīng)妥樂平6 ml自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled analgesia,PCA) 連續(xù)阻滯（維持量每小時(shí)0.5～1 ml，追加量每次0.5 ml）治療1周，與20例口服藥物組病人相比（每日甲鈷胺2 mg +神經(jīng)妥樂平每日2～4片 +加巴噴丁每日600～900 mg或普瑞巴林每日150～450 mg），SGB治療后即刻及14～18個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分顯著下降。然而也有研究者認(rèn)為交感神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作用微弱且維持時(shí)間短暫，長(zhǎng)期療效欠佳，因此不建議對(duì)PHN病人采取該項(xiàng)治療[17]。2013年IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組也不推薦對(duì)PHN病人進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯治療，但主要針對(duì)位于軀干部位的PHN[18]。隨著SGB用于三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人治療研究的增多，希望未來能出現(xiàn)證據(jù)等級(jí)較高的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估SGB治療的長(zhǎng)期療效及安全性。

表1 神經(jīng)病理性疼痛（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）藥物治療指南/專家共識(shí)

（2）三叉神經(jīng)周圍分支神經(jīng)阻滯治療：因眶上孔、滑車上孔、眶下孔及頦孔為神經(jīng)穿出顱骨部位位置表淺容易定位，因此臨床工作中也可作為三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療靶點(diǎn)。劉妍等[19]對(duì)25例亞急性期三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)的帶狀皰疹性神經(jīng)痛病人行眶上神經(jīng)阻滯治療，給予2 ml藥液（0.5%羅哌卡因+鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子1 ml），每日1次，療程7天，隔日1次加用地塞米松5 mg，觀察到治療后1周、2周、4周、8周及12周VAS評(píng)分顯著下降 (P＜ 0.05)。但對(duì)于一些頑固性的三叉神經(jīng)帶狀皰后神經(jīng)痛病人，因已發(fā)生中樞敏化，三叉神經(jīng)周圍分支神經(jīng)阻滯效果往往欠佳或不能完全覆蓋病人疼痛范圍，需進(jìn)一步以三叉神經(jīng)半月節(jié)作為治療靶點(diǎn)。

（3）三叉神經(jīng)半月節(jié)神經(jīng)阻滯或化學(xué)性神經(jīng)毀損治療：三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛是由潛伏在三叉神經(jīng)半月節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒的再激活引起的疾病，目前認(rèn)為三叉神經(jīng)半月節(jié)是其最佳治療靶點(diǎn)[20～24]，但國(guó)內(nèi)外針對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療的相關(guān)報(bào)道較少，部分研究針對(duì)急性期帶狀皰疹[25]，也有研究者對(duì)病程較長(zhǎng)的病人進(jìn)行三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯治療取得較好療效[24]。Huang等[23]對(duì)病程為2個(gè)月的1例三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（右側(cè)第1支）88歲女性病人，在C形臂引導(dǎo)下行單次右側(cè)三叉神經(jīng)半月節(jié)神經(jīng)阻滯治療（地塞米松磷酸鈉2 mg + 1%利多卡因1 ml），術(shù)后3天病人右前額疼痛的VAS評(píng)分由10分降至0分。Yamashiro等[24]對(duì)1例病程長(zhǎng)達(dá)7年的頑固性三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（左側(cè)第I支）病人行多次星狀神經(jīng)節(jié)及眶上神經(jīng)阻滯治療，病人疼痛緩解不明顯，后采用三叉神經(jīng)半月節(jié)神經(jīng)阻滯（甲基醋酸潑尼松10 mg）聯(lián)合經(jīng)皮電刺激治療后病人疼痛得到明顯緩解。

此外，廣義的神經(jīng)阻滯治療還可包括物理或化學(xué)性的毀損治療。有研究者個(gè)案報(bào)道對(duì)三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛進(jìn)行化學(xué)毀損治療并取得一定療效。多柔比星是一種蒽環(huán)類廣譜抗腫瘤藥物，能快速的對(duì)與其接觸的神經(jīng)元產(chǎn)生破壞作用，在合適劑量和濃度時(shí)可用于背根神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)半月節(jié)的化學(xué)性毀損治療[26～28]。Zheng等[28]報(bào)道了1例病程3月的三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛 （右側(cè)第III支）男性病人，行單次下頜神經(jīng)阻滯（0.25%羅哌卡因1 ml + 甲潑尼龍20 mg）疼痛可下降至30%，但治療1周后病人VAS評(píng)分升至7分，后在CT引導(dǎo)下行三叉神經(jīng)半月節(jié)神經(jīng)毀損術(shù)（0.25% 多柔比星0.5 ml +甲潑尼龍20 mg），術(shù)后1月隨訪VAS評(píng)分下降至1分，術(shù)后1年隨訪疼痛完全緩解。但神經(jīng)毀損會(huì)顯著增加PHN異常感覺發(fā)生率，因此建議臨床上盡量避免對(duì)PHN行物理性或化學(xué)性神經(jīng)毀損治療[29]。

（4）皮內(nèi)注射治療：皮內(nèi)注射治療是一種操作簡(jiǎn)單、安全的治療技術(shù)，治療機(jī)制可能為抑制感受神經(jīng)末梢向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛，激活部分受損神經(jīng)末梢修復(fù)，通過軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制影響神經(jīng)節(jié)可塑性變化[30]。藥物有局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、醫(yī)用臭氧及A型肉毒毒素等。但現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道主要將其用于軀干部位的帶狀皰疹或PHN的治療[30]，且常需與其他微創(chuàng)介入治療同時(shí)使用。三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛皮內(nèi)注射方法可采用沿耳前線和發(fā)際線（或皮疹和痛覺敏感區(qū)），每?jī)牲c(diǎn)間隔1.5～2 cm進(jìn)行皮內(nèi)注射，進(jìn)針深度為0.1 cm，以形成直徑1.5～2 cm的“橘皮樣”皮丘為注射成功標(biāo)志[31]。

以上研究表明，神經(jīng)阻滯治療三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛因納入研究對(duì)象、神經(jīng)阻滯選擇部位、局部麻醉藥種類劑量以及是否聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素等因素療效不盡相同。同時(shí)，臨床工作中因病人疼痛程度、對(duì)睡眠及日常生活影響等需及時(shí)調(diào)整個(gè)體化治療方案，也影響神經(jīng)阻滯治療方案或療程制定。但單次神經(jīng)阻滯治療效果維持時(shí)間短暫，常需反復(fù)多次或多部位神經(jīng)阻滯治療聯(lián)合神經(jīng)調(diào)控治療。

2.神經(jīng)調(diào)控

三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種頑固性神經(jīng)病理性疼痛，需要采取多種方法、多靶點(diǎn)聯(lián)合治療方能改善病人疼痛、情緒與睡眠障礙癥狀。除前述治療方法外，還可采取脈沖射頻、周圍神經(jīng)電刺激及深部腦刺激治療等神經(jīng)調(diào)控治療以全方位改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量。

（1）脈沖射頻治療 (pulsed radiofrequency, PRF)：PRF通過脈沖式電流在神經(jīng)組織周圍形成高電壓，調(diào)節(jié)疼痛傳入通路可塑性，減少受損神經(jīng)周圍炎癥介質(zhì)，同時(shí)激活疼痛的下行抑制通路產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在脈沖射頻治療時(shí)需嚴(yán)格控制裸露電極尖端溫度(≤42℃)，以避免產(chǎn)生神經(jīng)熱離斷效應(yīng)損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，故具有微創(chuàng)、安全、操作便捷及可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于PHN的治療。

有較多隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為對(duì)病程不超過6個(gè)月的PHN病人進(jìn)行PRF聯(lián)合其他方法可取得較好療效，但隨病程延長(zhǎng)療效可顯著降低[32]。有研究者以星狀神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)半月節(jié)或其周圍分支作為治療靶點(diǎn)并進(jìn)行相關(guān)研究報(bào)道，其中部分研究者進(jìn)行了雙盲、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究。Ding等[15]將平均病程約8個(gè)月的頭面部及上肢PHN病人隨機(jī)分為2組，給予普瑞巴林或加巴噴丁等藥物口服，同時(shí)在CT引導(dǎo)下對(duì)42例病人（包括21例三叉神經(jīng)受累病人）行星狀神經(jīng)節(jié)PRF治療，其余42例病人（包括20例三叉神經(jīng)受累病人）行SGB治療，前者術(shù)后1月、3月及6月VAS評(píng)分和SF-36評(píng)分改善更明顯(P＜ 0.05)。但該研究納入病人包括上肢PHN病人，并未針對(duì)三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人進(jìn)行獨(dú)立分析。羅雅幸等[22]對(duì)19名三叉神經(jīng)帶狀皰疹神經(jīng)痛病人在CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)PRF聯(lián)合臭氧0.5 ml (30 μg/ml) 注射治療, 所有病人術(shù)后3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低 (P＜ 0.05)，其中7例病人完成24個(gè)月隨訪VAS評(píng)分為0分，但該研究病例數(shù)偏少，也包括了急性期帶狀皰疹病人（病程15天～36個(gè)月），且未設(shè)對(duì)照組。王志劍等[33]將36例頭面部PHN病人（病程2～3個(gè)月）隨機(jī)分為2組，其中A組給予加巴噴丁口服聯(lián)合三叉神經(jīng)周圍分支神經(jīng)阻滯，B組給予加巴噴丁口服聯(lián)合CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)PRF治療（眶上、上頜和下頜神經(jīng)），兩組病人治療后第3天VAS評(píng)分較治療前均降低(P＜ 0.05)，術(shù)后3月和12月治療顯效率均達(dá)60%以上，兩組病人比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ding等[20]將平均病程為6個(gè)月的90例三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人隨機(jī)分為2組，A組行眶上、眶下及頦神經(jīng)PRF治療，B組行三叉神經(jīng)半月節(jié)PRF治療，術(shù)后1周、1月、3月、6月及1年兩組病人VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著下降，SF-36評(píng)分較術(shù)前升高，同時(shí)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑或阿片類藥物等劑量較術(shù)前顯著減少，但三叉神經(jīng)半月節(jié)PRF病人VAS及SF-36評(píng)分較A組有顯著改善 (P＜ 0.05)。Wan等[21]進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床研究，將平均病程約60天的96例三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人分為2組，在CT引導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺，其中一組行高電壓、長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻手術(shù)(42℃ 900 s)，另一組行假手術(shù)作為對(duì)照組，兩組病人術(shù)后3天、6天、14天、1月、3月及6月的VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降(P＜ 0.05)，SF-36較術(shù)前明顯改善 (P＜ 0.05)，且脈沖射頻術(shù)組較對(duì)照組VAS評(píng)分及SF-36改善更顯著(P＜ 0.05)，脈沖射頻術(shù)組病人術(shù)后1天、3天、7天、14天及28天每日口服普瑞巴林總劑量明顯低于對(duì)照組。鑒于上述研究結(jié)果，建議以三叉神經(jīng)半月節(jié)作為三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療靶點(diǎn)，對(duì)于病程不超過6個(gè)月的病人可盡早行三叉神經(jīng)半月節(jié)脈沖射頻術(shù)治療。同時(shí)建議進(jìn)一步隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估PRF治療三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人納入標(biāo)準(zhǔn)、治療部位、長(zhǎng)期療效及安全性。

（2）周圍神經(jīng)電刺激治療 (peripheral nerve field stimulation, PNFS)：PNFS治療神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制尚不十分明確，推測(cè)可能與脊髓電刺激類似與“閘門理論”相關(guān)，通過刺激外周A神經(jīng)纖維和C神經(jīng)纖維發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[34]。目前對(duì)三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛行PNFS以臨床觀察研究為主，短時(shí)程及永久性周圍神經(jīng)電刺激治療均有報(bào)道，但對(duì)于病程較長(zhǎng)病人需要進(jìn)行永久性周圍神經(jīng)電刺激方能取得滿意療效。劉妍等[19]對(duì)25例亞急性期三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)帶狀皰疹神經(jīng)痛病人行短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激治療，并與25例眶上神經(jīng)阻滯病人組對(duì)比，治療后1周、2周、4周、8周及12周PNFS組VAS評(píng)分降低更為顯著(P＜ 0.05)。Jakobs等[35]對(duì)8例頑固性三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行了PNFS治療，其中包括2例三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人，經(jīng)為期7～14天的測(cè)試期后給予刺激器永久植入，術(shù)后病人VAS評(píng)分及疼痛發(fā)作頻率較術(shù)前顯著下降(P＜ 0.05)。瘙癢也是PHN的常見伴隨癥狀之一，PNFS治療瘙癢同樣可能有效。楊娟等[36]對(duì)1例病程為3個(gè)月的以瘙癢為主要癥狀的頑固性三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（右側(cè)第I支）病人進(jìn)行右側(cè)眶上神經(jīng)電刺激治療，經(jīng)1周測(cè)試滿意后給予刺激器永久植入，術(shù)后1周病人瘙癢程度緩解90%。但目前PNFS治療三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛研究偏少，其長(zhǎng)期有效性及安全性仍需要更多的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)。

（3）脊髓電刺激治療 (spinal cord stimulation, SCS)：SCS是治療PHN的常用神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)之一，其治療機(jī)制基于“閘門”理論，可通過刺激脊髓背柱有髓神經(jīng)纖維抑制無髓神經(jīng)纖維傳入的傷害性刺激。目前SCS已廣泛用于胸腰段PHN的治療[37]，但將其用于三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療的臨床研究極少。Chivukula等[38]對(duì)SCS應(yīng)用于121例頸段及三叉神經(jīng)支配區(qū)域的慢性疼痛病人的治療有效性進(jìn)行報(bào)道，其中僅包括4例三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人，電極放至硬膜外腔頸髓延髓交界區(qū)域，經(jīng)3天測(cè)試滿意后所有病人均行刺激器永久植入，病人平均疼痛評(píng)分由術(shù)前8.8分降至術(shù)后3.8分，隨后進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年隨訪，所有病人均對(duì)治療滿意，且無腦脊液漏、感染及持續(xù)性麻木等并發(fā)癥。但此研究為單中心回顧性臨床研究，需進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。

（4）深部腦刺激治療 (deep brain stimulation, DBS)：DBS目前主要用于運(yùn)動(dòng)障礙疾病的治療，但用于慢性頑固性疼痛的治療也有半個(gè)世紀(jì)的歷史。DBS最常選用的鎮(zhèn)痛靶點(diǎn)為中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)/腦室周圍灰質(zhì)和丘腦腹后外側(cè)核團(tuán)/腹后內(nèi)側(cè)核，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與激活內(nèi)源性下行疼痛抑制系統(tǒng)及調(diào)節(jié)高位神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)相關(guān)。DBS治療可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到限制，因此DBS用于三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療的臨床研究極少。Green等[39]對(duì)1例病程為10年的三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（右側(cè)第I支）30歲女性病人行DBS植入術(shù)，術(shù)后6個(gè)月病人VAS評(píng)分降至0分。但此研究?jī)H為個(gè)例報(bào)道。

綜上所述，三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛作為特殊部位的PHN，在規(guī)范性藥物治療同時(shí)，疼痛科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在治療中發(fā)揮專長(zhǎng)，盡早地聯(lián)合微創(chuàng)介入治療進(jìn)行多模式、多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛治療，盡量減少病人口服藥物劑量及種類，改善病人生活質(zhì)量及縮短疾病病程。鑒于現(xiàn)有研究結(jié)果，建議對(duì)于病程不超過6個(gè)月的病人盡早行三叉神經(jīng)半月節(jié)脈沖射頻術(shù)等微創(chuàng)介入手術(shù)，而對(duì)于部分病程較長(zhǎng)的頑固性三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人可考慮行PNFS、SCS或DBS等微創(chuàng)介入手術(shù)治療。未來進(jìn)一步的行多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)，以評(píng)估包括神經(jīng)阻滯、PRF、PNFS、SCS及DBS等微創(chuàng)介入治療三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的長(zhǎng)期有效性和安全性，必將是三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療的重點(diǎn)方向。