聲觸診組織成像定量技術(shù)所測(cè)剪切波速度與乳腺癌病理分級(jí)及分型的關(guān)系

陳媛嫻，王興田，劉 潔，王玉喬，周文艷

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221006)

乳腺癌是目前全球女性發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤[1]，具有高度異質(zhì)性，不同病理組織級(jí)別、不同亞型乳腺癌之間生物學(xué)特征、治療方案和預(yù)后差別均較大。既往研究[2-4]表明，不同病理級(jí)別和亞型乳腺癌的常規(guī)超聲特征存在差異。病變硬度與組織內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，是判斷其良惡性的重要參考指標(biāo)[5]。聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse, ARFI)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。本研究采用聲觸診組織成像定量(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)技術(shù)檢測(cè)乳腺癌病灶的剪切波速度(shear wave velocity, SWV)，分析SWV與乳腺癌病理分級(jí)及臨床病理參數(shù)的關(guān)系，以期為臨床治療方案選擇及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年10月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受常規(guī)超聲及VTIQ檢查的70例女性乳腺癌患者，年齡30～79歲，平均(52.0±10.1)歲；均經(jīng)術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查證實(shí)乳腺癌，超聲檢查前均未接受任何治療。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson S3000超聲診斷儀，配有VTIQ成像軟件，9L4線(xiàn)陣探頭，頻率4～9 MHz。囑患者仰臥，雙上肢外展，充分暴露乳腺和腋窩。首先行常規(guī)超聲掃查，記錄病灶大小及位置等基本情況；而后切換至VTIQ彈性成像模式，在不施加壓力的情況下調(diào)整ROI，使其盡可能覆蓋病變最大區(qū)域，包括邊緣及周邊區(qū)域。囑患者屏氣，行彈性成像，待質(zhì)量圖模式呈現(xiàn)均一綠色(表示彈性成像穩(wěn)定)時(shí)切換至速度模式，避開(kāi)鈣化灶及液化區(qū)，將取樣框置于病灶相對(duì)較硬部位，即速度模式圖中顯示速度較高的部位，測(cè)量SWV；重復(fù)測(cè)量5～7次，取平均值。見(jiàn)圖1。

圖1 患者女，50歲，乳腺癌，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅰ級(jí)，Luminal-A型 A.二維超聲聲像圖； B.VTIQ質(zhì)量模式圖，病灶區(qū)呈均一綠色，提示彈性成像質(zhì)量穩(wěn)定； C.VTIQ速度模式圖，結(jié)節(jié)以紅黃綠為主，不均勻分布，SWV=6.86 m/s

1.3 組織學(xué)級(jí)別與分子分型 對(duì)乳腺癌標(biāo)本行常規(guī)石蠟包埋后切片，依據(jù)Nottingham分級(jí)系統(tǒng)[6]將乳腺癌組織學(xué)級(jí)別分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。采用免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)雌激素受體(estrogen receptor, ER)、孕激素受體(progesterone receptor, PR)、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)及Ki-67表達(dá)。ER、PR以陽(yáng)性細(xì)胞≥10%為陽(yáng)性，<10%為陰性；Ki-67以陽(yáng)性細(xì)胞<14%為低表達(dá)，≥14%為高表達(dá)。HER-2表達(dá)分為0、+、++、+++，將其中的0和+判定為陰性，+++判定為陽(yáng)性；對(duì)++行熒光原位雜交檢測(cè)，如HER-2基因擴(kuò)增判定為陽(yáng)性，反之為陰性。依據(jù)2013年共識(shí)[7]標(biāo)準(zhǔn)判斷分子分型：①Luminal-A型，ER和PR陽(yáng)性，HER-2陰性，Ki-67低表達(dá)；②Luminal-B型，包括HER-2陰性型(ER陽(yáng)性，HER-2陰性，Ki-67高表達(dá)或PR陰性)及HER-2陽(yáng)性型(ER陽(yáng)性，HER-2陽(yáng)性，PR及Ki-67任何水平)；③HER-2過(guò)表達(dá)型，ER和PR陰性，HER-2陽(yáng)性；④三陰性型，ER、PR及HER-2均為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。SWV符合正態(tài)分布，以±s表示；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析評(píng)價(jià)SWV與病灶最大徑的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例患者共71個(gè)乳腺癌病灶，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌62個(gè)、導(dǎo)管原位癌6個(gè)、浸潤(rùn)性微乳頭狀癌1個(gè)、大汗腺癌1個(gè)及小葉原位癌1個(gè)；病灶最大徑0.5～6.0 cm，平均(2.23±1.15)cm。VTIQ測(cè)得乳腺癌病灶的SWV為2.72～9.85 m/s，平均(6.30±1.87)m/s。單因素分析結(jié)果顯示，乳腺癌SWV與Ki-67、HER-2表達(dá)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P均<0.05)，與ER、PR表達(dá)無(wú)關(guān)(P均>0.05)，見(jiàn)表1；Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，乳腺癌SWV與其最大徑呈正相關(guān)(r=0.372，P=0.001)。

表1 不同臨床病理特征乳腺癌SWV比較

71個(gè)病灶中，64個(gè)接受組織學(xué)分級(jí)(另外7個(gè)病理報(bào)告中未提及分級(jí))，包括Ⅰ級(jí)7個(gè)、Ⅱ級(jí)31個(gè)、Ⅲ級(jí)26個(gè)級(jí)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)病灶的SWV分別為(5.31±1.74)、(6.05±1.99)、(7.05±1.62)m/s，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.464，P=0.038)，且Ⅰ、Ⅱ級(jí)SWV均低于Ⅲ級(jí)(t=2.242、P=0.029，t=2.058、P=0.044)。

71個(gè)病灶中，Luminal-A型14個(gè)(14/71，19.72%)、Luminal-B型41個(gè)(41/71，57.75%)、HER-2過(guò)表達(dá)型10個(gè)(10/71，14.08%)、三陰性型6個(gè)(6/71，8.45%)。Luminal-A型、Luminal-B型、HER-2過(guò)表達(dá)型及三陰性型乳腺癌的SWV分別為(4.09±1.15)、(6.70±1.77)、(7.08±1.57)及(6.53±2.04)m/s，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.071、P<0.001)；其中Luminal-B型、HER-2過(guò)表達(dá)型及三陰性型SWV均高于Luminal-A型(t=4.287、P<0.001，t=3.756、P<0.001，t=2.513、P=0.014)。

3 討論

傳統(tǒng)ARFI技術(shù)包括聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging， VTI)和聲觸診組織定量(virtual touch tissue quantification， VTQ)。LIU等[8]認(rèn)為不同亞型乳腺癌VTI參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于乳腺癌內(nèi)部不同部位組織病理結(jié)構(gòu)不同，導(dǎo)致硬度不均勻，而VTI測(cè)量的是整個(gè)腫塊的彈性，不足以體現(xiàn)其局部差異。VTIQ為第三代ARFI技術(shù)，既可從速度模式圖直觀獲取組織硬度定性信息，又能在同一幅圖像上多次測(cè)量SWV，獲取腫塊內(nèi)部各部位的硬度信息，以更準(zhǔn)確地反映病灶硬度。此外，質(zhì)量模式能夠幫助獲取更高質(zhì)量的彈性圖像，使測(cè)值更加準(zhǔn)確。

賈美紅等[9]通過(guò)多元線(xiàn)性回歸分析顯示腫塊大小是影響其彈性值的最顯著因素。本研究結(jié)果表明，SWV與腫塊大小呈正相關(guān)，即腫塊越大，SWV越高，原因在于腫瘤促進(jìn)結(jié)締組織增生及新生血管生成，伴隨腫瘤體積增大，周邊結(jié)締組織、血管生成增加，且間質(zhì)水腫亦可使硬度增加[10-11]。

ER、PR、HER-2及Ki-67均為乳腺癌分子亞型分型標(biāo)記物。本研究結(jié)果顯示，Ki-67高表達(dá)、HER-2陽(yáng)性乳腺癌的SWV高于Ki-67低表達(dá)、HER-2陰性腫塊。Ki-67為核抗原，存在于細(xì)胞周期中的細(xì)胞增殖階段，其水平變化反映腫瘤細(xì)胞增殖情況。HER-2基因過(guò)表達(dá)啟動(dòng)信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，使細(xì)胞侵襲性增強(qiáng)。Ki-67高表達(dá)、HER-2陽(yáng)性腫塊可能由于腫瘤細(xì)胞過(guò)度增殖伴周?chē)Y(jié)締組織增生、膠原纖維增多而致彈性減低、硬度增大。本研究發(fā)現(xiàn)不同分子分型乳腺癌之間硬度差異顯著，Luminal-A型腫塊的SWV顯著低于其余3型，其硬度最低，可能與其HER-2陰性、Ki-67低表達(dá)有關(guān)；但既往研究[10-12]報(bào)道HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌硬度最大，Luminal-B型、三陰性型次之，Luminal-A型最小。導(dǎo)致結(jié)果不同的原因可能為研究對(duì)象間存在差異，本組資料中Luminal-B型占57.75%，而其他3類(lèi)占比相對(duì)較低，且總樣本量亦不足，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。

既往研究[2]結(jié)果顯示，組織學(xué)級(jí)別較高的乳腺癌在二維超聲聲像圖中常可見(jiàn)非典型乳腺癌特征，如邊緣清晰、形態(tài)較規(guī)則、少見(jiàn)后方回聲衰減等。本研究中組織學(xué)Ⅲ級(jí)腫塊的硬度高于Ⅰ、Ⅱ級(jí)腫塊。ZHU等[13]認(rèn)為，隨著組織病理分級(jí)增加，有絲分裂活躍度增強(qiáng)，腫瘤細(xì)胞更多，病灶張力增大，基質(zhì)中膠原纖維合成增加，導(dǎo)致病灶硬度增加，故應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)超聲與VTIQ技術(shù)進(jìn)行診斷，以減少漏診。

本研究還發(fā)現(xiàn)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌的SWV高于無(wú)轉(zhuǎn)移者。腋窩淋巴結(jié)常為乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移首站，明確腋窩淋巴狀態(tài)有助于進(jìn)行臨床分期、選擇手術(shù)方式及判斷預(yù)后。常規(guī)超聲評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度較低[14]。近年來(lái)，臨床常采用超聲彈性成像及超聲造影等新技術(shù)評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但尚處于探索階段。本研究結(jié)果提示，通過(guò)測(cè)量乳腺癌SWV可預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為臨床治療方案及手術(shù)方式選擇提供參考。

本研究的局限性：為回顧性分析，可能存在一定選擇偏倚；樣本量較小，尤其是三陰性型乳腺癌；病理報(bào)告中未提及7個(gè)病灶的組織學(xué)分級(jí)，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

綜上所述，乳腺癌SWV與病理分級(jí)分型及其生物學(xué)指標(biāo)具有一定相關(guān)性；VTIQ技術(shù)檢測(cè)SWV有助于評(píng)估乳腺癌生物學(xué)狀態(tài)，為臨床個(gè)體化治療提供影像學(xué)依據(jù)。