多層螺旋CT的MPR、SSD及VRT重建技術(shù)在肋骨骨折中的臨床應(yīng)用

漢川市人民醫(yī)院CT/MR室 (湖北 漢川 431600)

付哲祥 李昌松*

肋骨及肋軟骨骨折在胸部外傷中較為常見，部分病情較簡(jiǎn)單的患者依靠肋骨正位及斜位片即可確診，但病情復(fù)雜有肺部并發(fā)癥或其他部位骨折者，臨床診斷難度較大。由于肋骨走行呈弧線彎曲，細(xì)微骨折或移位不明顯的骨折難以在胸片上顯示，加上胸部外傷常合并其他損傷，骨折征象易被肺部及胸膜病變遮蓋，普通X線檢查和CT平掃對(duì)多根肋骨骨折和肋軟骨骨折顯示不佳，易造成漏診、誤診[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，多層螺旋CT的大面積容積掃描和多角度重建技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，并在胸部病變的診斷中取得了良好效果[2]。多層螺旋CT具有高分辨率、大范圍的薄層掃描功能，經(jīng)過多平面重建(MPR)、表面遮蓋法(SSD)、容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)等圖像后處理可獲得直觀、真實(shí)的影像，較X線檢查具有明顯的診斷優(yōu)勢(shì)[3]。本研究旨在探討多層螺旋CT的MPR、SSD、VRT重建技術(shù)對(duì)肋骨骨折的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年6月至2018年6月我院收治的疑似肋骨骨折患者800例。均有明確胸部外傷史，存在胸部疼痛、呼吸活動(dòng)受限、胸廓擠壓征陽(yáng)性等癥狀和體征，先后接受X線和多層螺旋CT檢查。800例患者中男性512例，女性288例；年齡18～66歲，平均年齡(40.36±11.74)歲；受傷原因：交通事故294例，墜落傷203例，壓砸傷146例，跌倒傷112例，其他45例。經(jīng)外科手術(shù)及隨訪復(fù)查證實(shí)，800例疑似患者中共有肋骨骨折1245處(移位骨折942處，未移位骨折303處)，肋軟骨骨折106處。

1.2 檢查方法患者常規(guī)攝立位胸部后前位、側(cè)位CR片，外傷嚴(yán)重者臥位拍攝胸部前后位片，儀器為GE DR系統(tǒng)?；颊哐雠P位，CT掃描范圍為自頸7椎體上緣至第12肋下緣，屏氣條件下一次掃描完成，平均掃描時(shí)間6.5s。儀器為西門子SOMATOM Definition AS64排螺旋CT機(jī)，常規(guī)掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，層厚5mm，螺距0.984，準(zhǔn)直40mm，矩陣512×512。采取骨算法重建，重組層厚0.625mm，窗寬200HU，窗位250HU，重建層厚0.75～1mm，重建間隔0.6mm。將掃描得到的數(shù)據(jù)傳送至工作站，對(duì)重建薄層圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)、表面遮蓋法(SSD)、容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)等處理，SSD法需根據(jù)情況逐層編輯選定要顯示部位，以去除其他組織遮蓋。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師或主治醫(yī)師獨(dú)立閱片，醫(yī)師對(duì)患者病情不知情，主要觀察骨折位置、形態(tài)、斷端移位等情況，記錄骨折數(shù)量及類型，意見不同時(shí)經(jīng)商討最終得到統(tǒng)一意見。

1.3 肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)移位骨折：貫穿肋骨骨皮質(zhì)的骨折線，斷端有錯(cuò)位、嵌插、成角；未移位骨折：臨床有明確外傷史，斷端無(wú)移位的裂縫骨折或一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂、凹陷或隆起，有或無(wú)局限性胸膜反應(yīng)及鄰近軟組織水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 X線檢查結(jié)果X線平片共明確診斷肋骨骨折771處，檢出率為61.93%，骨折線未能清晰顯示有474處，漏診率為38.07%，未發(fā)現(xiàn)肋軟骨骨折。肋骨骨折漏診部位依次為腋中線231處(48.73%)，膈下112處(23.63%)，后肋近縱隔緣86處(18.14%)，前肋45處(9.49%)。合并其他部位骨折：胸骨骨折114處，胸椎骨折67處，鎖骨骨折127處，肩胛骨骨折95處。并發(fā)癥：肺挫裂傷245例，胸腔積液136例，氣胸45例，肺不張23例，縱膈氣腫及皮下氣腫32例。

2.2 多層螺旋CT檢查結(jié)果CT平掃共明確診斷肋骨骨折921處，檢出率為73.98%，明顯高于X線檢查(P＜0.05)，見表1。MPR明確肋骨骨折1161處，其中移位骨折887處(76.40%)，未移位骨折274處(23.60%)，檢出率為93.25%；明確肋軟骨骨折91處，檢出率為85.85%。SSD明確肋骨骨折1102處，其中移位骨折841處(76.32%)，未移位骨折261處(23.68%)，檢出率為88.51%；明確肋軟骨骨折87處，檢出率為82.08%。VRT明確肋骨骨折1114處，其中移位骨折839處(75.31%)，未移位骨折275處(24.69%)，檢出率為89.48%；明確肋軟骨骨折88處，檢出率為83.02%。MPR對(duì)肋骨骨折的檢出率明顯高于SSD和VRT(P＜0.05)，MPR、SSD、VRT對(duì)肋軟骨骨折的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。合并其他部位骨折：胸骨骨折241處，胸椎骨折139處，鎖骨骨折225處，肩胛骨骨折201處。并發(fā)癥：肺挫裂傷458例，胸腔積液239例，氣胸110例，肺不張55例，縱膈氣腫及皮下氣腫62例，肝臟包膜下出血21例。

表1 X線平片與多層螺旋CT平掃對(duì)肋骨骨折的檢出率比較[n(%)]

表2 MPR、SSD、VRT對(duì)肋骨骨折的檢出率比較[n(%)]

圖1 MPR圖像顯示右側(cè)第5、6、7肋骨骨折。圖2 SSD圖像顯示左側(cè)第10、11肋骨骨折線。圖3 VRT圖像顯示左側(cè)第10肋骨局部隆起，左側(cè)鎖骨骨折。圖4 VRT圖像顯示右側(cè)骨折多處斷端錯(cuò)位游離。

3 討 論

胸部X線檢查是診斷肋骨骨折的首選方法，但僅觀察胸片導(dǎo)致的誤診、漏診較多，本研究中，X線診斷肋骨骨折的漏診率為38.07%，且未發(fā)現(xiàn)肋軟骨骨折。分析原因認(rèn)為，肋骨呈半環(huán)形，攝片時(shí)大部分肋骨不能貼近膠片或IP板，不易顯示骨折線，且弧狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致肋弓骨折難以顯示；肋骨結(jié)構(gòu)單薄而胸部結(jié)構(gòu)重疊較多，骨折線缺乏對(duì)比易漏診；X線空間分辨率高但密度分辨率低，對(duì)無(wú)移位的細(xì)微骨折難以檢出。此外，X線對(duì)胸腹部臟器損傷的診斷率較低，限制了其在臨床的應(yīng)用[4-5]。常規(guī)CT平掃具有較高的空間和密度分辨率，排除了重疊結(jié)構(gòu)的干擾，可顯示肋骨細(xì)微骨折，克服了X線的局限性，本研究也發(fā)現(xiàn)CT平掃對(duì)肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確性明顯高于X線檢查，但臨床也發(fā)現(xiàn)其仍存在不足之處。CT平掃易受外傷患者急促呼吸影響，在肋骨產(chǎn)生雙邊影，導(dǎo)致誤診；骨折線與掃描層面平行或不在掃描層面時(shí)易導(dǎo)致漏診。

多層螺旋CT具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，以病灶為中心的重建圖像可提高空間、密度分辨率，發(fā)現(xiàn)平掃中難以檢出的細(xì)微骨折。容積掃描得到的數(shù)據(jù)具有各向同性，與軸位圖像的清晰度一致，進(jìn)行MPR、SSD、VRT等圖像重建后可得到全方位、清晰度高的高質(zhì)量圖像[6]。MPR可在任一角度觀察同一部位，能全面顯示肋骨及肋軟骨信息，發(fā)現(xiàn)細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，包括骨折線走向、肋骨邊緣等情況[7]。SSD可從不同方向、角度觀察肋骨骨折移位情況，整體顯示骨折的立體形態(tài)和空間位置，但其成像過程丟失的容積數(shù)據(jù)較多，細(xì)節(jié)顯示不夠[8]。VRT具有較強(qiáng)的立體感，可進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn)，圖像進(jìn)行偽彩處理后與人體解剖結(jié)構(gòu)更為接近，對(duì)隱匿性骨折、肋軟骨骨折、軟骨鈣化等病變顯示清晰且定位準(zhǔn)確，但與其他重建技術(shù)比較分辨率較低[9]。本研究結(jié)果顯示，MPR對(duì)肋骨骨折的檢出率明顯高于SSD和VRT，但三者對(duì)肋軟骨骨折的檢出率無(wú)明顯差異。不同重建技術(shù)的原理不同，各有優(yōu)劣勢(shì)，臨床診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合多種成像結(jié)果做出綜合判斷以減少漏診、誤診。本研究還發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT的重建圖像對(duì)肺挫裂傷、胸腔積液、氣胸、肝臟包膜下出血等胸腹部并發(fā)癥和其他部位骨折也有較好的檢出率，有利于肋骨骨折的診斷和治療。

綜上所述，多層螺旋CT的MPR、SSD、VRT圖像對(duì)肋骨骨折和肋軟骨骨折均有較高的檢出率，其中MPR對(duì)肋骨骨折診斷率更高，CT重建處理后有利于發(fā)現(xiàn)患者其他部位骨折及并發(fā)癥，可為肋骨骨折的診斷和治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。