基于FMEA 模式在優(yōu)化重型顱腦損傷患者急救流程中的應(yīng)用效果

吳 姚 周正武 殷慧玲

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院急診科，安徽六安 237005；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽六安 237005

急性顱腦損傷是神經(jīng)外科常見危重疾病，多因各種外界暴力作用所致，從而導(dǎo)致顱骨骨折、軟組織損傷或腦損傷[1]。目前，臨床主要采用降顱壓、抗休克等方式治療，但此類患者因腦部神經(jīng)遭受多種因素影響，導(dǎo)致治療效果不理想，預(yù)后差[2]。資料表明[3]，及時(shí)、有效的急救措施可強(qiáng)化治療效果，挽救患者生命。失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）模式作為一種前瞻性分析的理念，通過量化各環(huán)節(jié)發(fā)生延誤的可能性和嚴(yán)重程度兩個(gè)方面來篩選高危環(huán)節(jié)，找出真正值得關(guān)注和急需處理的失效環(huán)節(jié)[4]。但關(guān)于其在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用效果的研究報(bào)道較少。對(duì)此，本研究采用基于FMEA 模式優(yōu)化后的急救護(hù)理流程干預(yù)急診重型顱腦損傷患者。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2020 年4 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）急診科就診的100 例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象。將2019 年4 月—10 月就診的50 例作為對(duì)照組，其中男34 例，女16 例；年齡18～79 歲，平均（52.55±16.00）歲。將2019 年11 月—2020 年4 月就診的50 例作為觀察組，其中男36 例，女14 例；年齡20～82 歲，平均（55.75±12.20）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性顱腦損傷的診斷[5]；②格拉斯哥昏迷（GCS）[6]評(píng)分≤12 分；③經(jīng)患者家屬知曉后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷后首診為外院，治療后轉(zhuǎn)入我院，②合并有嚴(yán)重多臟器損傷；③治療過程中放棄或轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療，合并嚴(yán)重心腎疾病及造血系統(tǒng)障礙；④合并腦干不可逆性損傷；⑤合并其他感染性疾病或傳染病。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)急救護(hù)理。分診護(hù)士接診患者后初步評(píng)估病情，并與院前急救人員進(jìn)行病情交接，分級(jí)分區(qū)后送入搶救室行急救處理，待生命體征平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑行CT 等相關(guān)檢查，根據(jù)患者傷情進(jìn)行手術(shù)及術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送患者住院或手術(shù)。

1.2.2 觀察組

采用基于FMEA 模式優(yōu)化后的急救流程進(jìn)行急救處理。

1.2.2.1 將FMEA 應(yīng)用于顱腦損傷的急救流程 ①成立FMEA 小組。小組核心成員由急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)外科主任、護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、影像科主任、醫(yī)務(wù)科及信息科共同組成，小組成員已經(jīng)接受FMEA系統(tǒng)培訓(xùn)、醫(yī)院質(zhì)控培訓(xùn)。②繪制顱腦損傷患者急救流程圖。通過全程跟蹤就診過程，繪制流程圖，將顱腦損傷的就診流程分為5 個(gè)子流程以及33 個(gè)次級(jí)子流程。③以流程為基礎(chǔ)，識(shí)別失效模式。成員結(jié)合繪制的顱腦損傷急救流程圖，通過對(duì)參與顱腦損傷患者救治院前急救人員、分診護(hù)士、急救組長(zhǎng)，急診外科醫(yī)生展開頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用根因分析法，采用10 分制量表計(jì)算流程中優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值（RPN），PRN 值等于發(fā)生率（occurrence，O）×偵測(cè)度（detection，D）×嚴(yán)重性（severity，S），最小值為0，最大值為1000，數(shù)值越大，風(fēng)險(xiǎn)越高，在醫(yī)療行業(yè)中，PRN 值＞125 分或S＞9 分時(shí)，作為改善重點(diǎn)，主要內(nèi)容如下（表1）。④失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定優(yōu)先解決環(huán)節(jié)，制訂改進(jìn)措施。根據(jù)PRN 值由大到小列出，成員根據(jù)該風(fēng)險(xiǎn)子流程決策圖標(biāo)依次分析，并制訂相應(yīng)的策略來應(yīng)對(duì)和控制失效模式的發(fā)生。

表1 急性顱腦損傷救治流程失效模式的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.2.2.2 改進(jìn)后的顱腦損傷急救流程 根據(jù)FMEA 行動(dòng)策略，將具體措施應(yīng)用于臨床 ①成立顱腦損傷亞專業(yè)護(hù)理小組：各急救小組中挑選1 名工作年限≥5 年骨干護(hù)士，創(chuàng)傷護(hù)士核心能力要求為培訓(xùn)目標(biāo)。②加強(qiáng)院前急救與院內(nèi)急診的銜接：運(yùn)用紫云創(chuàng)傷上報(bào)系統(tǒng)將患者的信息進(jìn)行回傳至急診科，急診外科線上指導(dǎo)搶救，提前給予開放靜脈通道及藥物干預(yù)。危重患者提前開放綠色通道，提前做好急救準(zhǔn)備。③優(yōu)化顱腦損傷患者檢查及會(huì)診流程：生命體征平穩(wěn)患者到達(dá)急診后經(jīng)急診外科醫(yī)師快速評(píng)估后可以直接進(jìn)行CT檢查，會(huì)診醫(yī)師通過系統(tǒng)內(nèi)遠(yuǎn)程閱片會(huì)診。④制訂顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)路徑表：根據(jù)2017 年中華急診醫(yī)學(xué)雜志發(fā)布的《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)-標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案》制訂分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案。采用GCS 評(píng)分結(jié)合改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的病情進(jìn)行分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)。⑤運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化溝通（SBAR）的模式規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)交接：S 現(xiàn)狀；B 臨床病史資料主訴、既往史、異常輔助檢查、已用藥物、特殊處理等；A 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、皮膚情況、輸液、管道情況、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等；R 建議包含病情觀察重點(diǎn)及特殊護(hù)理。⑥完善設(shè)備設(shè)施的管理：定制可抬高床頭的轉(zhuǎn)運(yùn)平車，專車專用，保障患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組搶救效果及并發(fā)癥情況，記錄神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）[7]評(píng)分、GCS 評(píng)分[6]及護(hù)理滿意度。

采用NIHSS、GCS 評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能，NIHSS 評(píng)分包括意識(shí)、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)5 個(gè)條目，每個(gè)條目0～10 分，滿分50 分，NHISS 評(píng)分越高表明神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重；GCS 評(píng)分包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3 個(gè)條目，每個(gè)條目0～5 分，滿分15 分，GCS 評(píng)分越低說明昏迷程度越嚴(yán)重。滿意度：包括急救護(hù)理操作、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理效果等內(nèi)容，分值越高滿意度越高。療效評(píng)定[8]。顯效：癥狀完全緩解，機(jī)體功能恢復(fù)正常；有效：機(jī)體功能及癥狀均有所改善；無效：癥狀無改善或病情惡化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救效果比較

觀察組搶救總有效率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組搶救效果比較[例（%）]

2.2 兩組NIHSS、GCS 評(píng)分比較

與護(hù)理前比較，兩組NIHSS 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，而GCS 評(píng)分均升高，觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組NIHSS、GCS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組NIHSS、GCS 評(píng)分比較（分，）

注：與本組護(hù)理前比較，aP ＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；GCS：格拉斯哥昏迷

2.3 兩組搶救時(shí)間比較

觀察組檢查返回時(shí)間、會(huì)診到達(dá)時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間、病房交接時(shí)間均短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組搶救時(shí)間比較（min，）

表4 兩組搶救時(shí)間比較（min，）

2.4 兩組滿意度比較

觀察組急救護(hù)理操作、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理效果滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組滿意度比較（分，）

表5 兩組滿意度比較（分，）

3 討論

急診重型顱腦損傷是由突發(fā)外力作用于頭部所致的臨床危重急癥，病情復(fù)雜多變，致殘率、致死率高[9]。近年來，重型顱腦損傷的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢(shì)，且涉?zhèn)秶鷱V，危害巨大，獲得臨床高度重視。

研究表明[10-11]，對(duì)于重型顱腦損傷患者，及時(shí)給予有效護(hù)理、縮短院前急救至入院后救治時(shí)間，可有效提高治療效果。既往臨床多采用常規(guī)護(hù)理，但存在配合不當(dāng)、交流溝通不及時(shí)等問題，從而降低治療效果[13-15]。FMEA 模式作為一種前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，將顱腦損傷患者的就診流程劃分為5 個(gè)救治環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)間銜接緊密，形成了一整套顱腦損傷患者的救治體系[16-19]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MEA 模式優(yōu)化后的急救護(hù)理流程搶救總有效率為94.00%，明顯高于常規(guī)護(hù)理的78.00%，觀察組檢查返搶時(shí)間、會(huì)診時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間均縮短，提示FMEA 模式優(yōu)化后的急救護(hù)理流程可有效縮短轉(zhuǎn)運(yùn)及急診搶救時(shí)間，提高搶救效果。

GCS 評(píng)分是評(píng)估患者昏迷程度的主要指標(biāo)，可反映患者預(yù)后情況[20-23]。FMEA 模式優(yōu)化后的急救護(hù)理流程中要求提前開放建立綠色通道，可為搶救爭(zhēng)取更多時(shí)間，整合資源，確保搶救工作順利開展[24-26]。本結(jié)果顯示，基于FMEA 模式的護(hù)理流程優(yōu)化干預(yù)患者的GCS 評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理患者，提示FMEA 模式的護(hù)理流程優(yōu)化可有效改善患者神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)早日康復(fù)。此外，本研究調(diào)查了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度情況，結(jié)果顯示患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)分均明顯高于常規(guī)護(hù)理患者，提示FMEA 模式優(yōu)化的急救護(hù)理流程可有效提高患者的搶救效果進(jìn)而提高患者對(duì)護(hù)理模式的滿意度，改善患者預(yù)后。

綜上所述，基于FMEA 模式的急救護(hù)理流程優(yōu)化可有效提高急診重型顱腦損傷患者的搶救效果及神經(jīng)功能，縮短救治時(shí)間，患者滿意度高，可在臨床推廣使用。