毫火針結合理筋手法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床觀察

劉海永 張 瑾 劉福彪 王艷穎 吳小健 張 蕊 楊立生

1.河北省三河市醫(yī)院劉海永創(chuàng)新工作室，河北三河 065200；2.河北省三河市醫(yī)院中醫(yī)科，河北三河 065200；3.河北省三河市中醫(yī)醫(yī)院骨外科，河北三河 065200；4.河北省三河市醫(yī)院內四科，河北三河 065200；5.河北省三河市醫(yī)院急診內科，河北三河 065200；6.河北省三河市衛(wèi)健局基層衛(wèi)生健康股，河北三河 065200；7.河北省三河市醫(yī)院內分泌科，河北三河 065200

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是骨科的一種慢性損傷性疾病，也是最常見的疾病之一，是指膝關節(jié)的關節(jié)面軟骨，受到機械或生物因素的影響，出現(xiàn)退行性病變甚至結構的破壞，同時可伴有周圍軟組織的損傷及軟骨剝脫、骨質增生，進而逐漸使膝關節(jié)受到損壞，出現(xiàn)畸形，最終導致膝關節(jié)疼痛腫脹、功能活動障礙的退行性疾病[1-3]。KOA 在中老年人群中較為多發(fā)，現(xiàn)如今，隨著我國老年人口所占比例的不斷上升，KOA的發(fā)病率也逐年升高，成為影響中老年人日常生活的一個顯著問題[4]。在中醫(yī)學理論中，KOA 被歸為“骨痹”“膝痹”范疇，主要病機是因年老形體衰弱、筋骨失于濡養(yǎng)，氣血失于調和；或因跌撲損傷，瘀血阻絡；或受到寒濕侵襲，流注關節(jié)，氣血郁閉發(fā)為此病[5]。經(jīng)過不斷的研究與實踐，中醫(yī)藥在治療KOA 上有較為顯著的效果，臨床上的治療方法也較為多樣，如針灸、正骨、理筋、中藥口服與外用等療法。筆者在臨床診療過程中，運用毫火針配合理筋手法結合口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療KOA，觀察其治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2020 年8 月就診于河北省三河市醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的80 例KOA 患者作為研究對象?；颊呔炇鹬橥鈺冶狙芯拷?jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會審查通過。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組40 例。兩組患者性別、年齡、病程和體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例入選標準

1.2.1 納入標準 ①將《骨關節(jié)炎診療指南》[6]中KOA的診斷標準作為西醫(yī)診斷標準：a）膝關節(jié)在最近1 個月內反復出現(xiàn)疼痛；b）站立或負重位X 線片顯示關節(jié)間隙變窄、關節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和/或囊性變；c）年齡≥50 歲的中老年患者；d）晨僵≤30 min；e）活動時有摩擦感或骨摩擦音。符合a+bcde 中的任意2 條即可診斷為KOA。②根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制訂中醫(yī)診斷標準，選擇其中骨痹陽虛寒凝、瘀血阻滯證進行制訂，主癥：膝關節(jié)疼痛且位置固定，關節(jié)僵硬，活動受限，可伴有關節(jié)變形，或皮膚瘀斑、硬結；次癥：面色晦暗無華，唇色紫暗，舌紅苔白膩，可伴有瘀斑，脈弦澀或沉；其中，在主癥的基礎上，舌苔、脈象均符合標準，且存在次癥中任意一項或多項，可診為此證。③年齡50～70 歲，性別不限。

1.2.2 排除標準 ①治療時伴有饑餓、疲勞或暈針；②合并膝關節(jié)滑膜炎，關節(jié)腔積液較多；③膝關節(jié)術后伴或不伴有瘢痕；④合并心、腦血管疾病，肝腎功能損傷、糖尿病等嚴重原發(fā)性疾病或功能衰竭；⑤同時患有結核、風濕、腫瘤或其他代謝性疾??；⑥有自發(fā)性出血傾向，局部皮膚破潰或感染，不易愈合；⑦妊娠期或哺乳期婦女；⑧精神病患者或精神異常影響治療。

1.2.3 脫落標準 中途失訪或自愿退出的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用毫火針配合理筋手法結合口服雙氯芬酸鈉緩釋片進行治療。①毫火針療法：囑患者露出準備進行針刺的部位，術者對針刺部位進行消毒，然后用鑷子夾持用95%乙醇浸泡后的棉球，將其點燃后灼燒毫針針尖部半寸以上，待該部位燒紅后，垂直進針，快速將其刺入穴位，針刺深度為0.5～1 寸，每穴留針30 min，不進行手法操作。治療每2 天進行1 次，5 次為1 個療程，共治療2 個療程[8]。取穴：患側內膝眼、外膝眼、陽陵泉、梁丘、血海、足三里、阿是穴[9]。針刺器具：漢醫(yī)牌不銹鋼毫針（長春愛康醫(yī)療器械有限公司），規(guī)格：0.35 mm×100 mm。②理筋手法：患者仰臥位，放松伸直患側膝關節(jié)，首先拿捏股四頭肌聯(lián)合腱、脛骨前肌等部位進行放松；然后對膝關節(jié)內外側肌腱韌帶采取由下而上、先重后輕、先外后內的手法逐一進行彈撥；然后用拇指按揉膝關節(jié)肌腱韌帶，雙手的拇指、示指卡在髕骨四周，用手推動髕骨進行上下、內外活動，活動范圍以患者耐受為度，所有手法宜輕柔，且沉、穩(wěn)、持續(xù)均衡有力[10]。③口服雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，生產批號：X1350，規(guī)格：75 mg×10 s）25 mg，1 次/d，10 d 為1 個療程。

1.3.2 對照組 采用理筋手法結合口服雙氯芬酸鈉緩釋片進行治療。理筋手法及口服雙氯芬酸鈉緩釋片的方法同治療組。

1.4 觀察指標

1.4.1 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分 WOMAC 量表包含疼痛程度、僵硬程度和生活功能三個方面，其中疼痛程度含5 項，僵硬程度含2 項，生活功能含17 項，每項評分為0～4 分，最高96 分，根據(jù)患者情況，選擇合適分值，分數(shù)越高癥狀越重[11]。

1.4.2 視覺模擬評分（VAS）對患者疼痛程度進行評估，VAS 為0～10 分，最高為10 分，分數(shù)越高，說明患者的疼痛程度越重，分數(shù)越低，則說明患者的疼痛程度越輕[12-13]。

1.4.3 療效評定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[14]中的療效評定標準進行制訂，分為治愈、顯效、有效、無效4 個標準。治愈：膝關節(jié)活動無痛，腫脹消失，無活動受限；顯效：膝關節(jié)活動基本無痛，腫脹基本消失，上下樓或蹲起時仍有疼痛；有效：膝關節(jié)活動仍疼痛，關節(jié)仍腫脹，活動時關節(jié)功能輕度受限，但較前減輕，不能耐受長時間行走；無效：膝關節(jié)腫脹疼痛等癥狀無好轉，甚至較前加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC 評分比較

兩組治療前WOMAC 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）；治療后，兩組WOMAC 評分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC 評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后WOMAC 評分比較（分，）

注：WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)

2.2 兩組患者治療前后VAS 比較

兩組治療前VAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）；治療后，兩組VAS 均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 比較（分，）

表3 兩組患者治療前后VAS 比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組患者療效比較

治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者療效比較[例（%）]

3 討論

中醫(yī)理論認為，KOA 屬于痹證范疇，該病的發(fā)生為風、寒、濕邪侵襲導致經(jīng)絡不通而發(fā)病[15-17]。本研究將毫火針針刺與理筋手法結合起來，兩者共同作用，相互配合，起到較為明顯的治療效果。本研究結果顯示，毫火針結合理筋手法治療KOA，相比于理筋手法來說，效果更為明顯，患者WOMAC 評分較前降低，膝關節(jié)的疼痛、僵硬以及日?；顒泳泻棉D，VAS 疼痛程度較前減輕，中醫(yī)病證診斷療效顯著。毫火針是將火針與毫針結合起來的一種治療方法，具有溫經(jīng)散寒、舒筋通絡、消腫止痛的效果，對KOA 的癥狀有較為明顯的改善作用[18]。但常規(guī)的火針針體較為粗大，治療后易形成瘢痕，且痛感強烈，不宜深刺[19]。而毫火針結合了火針與毫針的優(yōu)點，同時將兩者的劣勢最小化，能夠將刺激和熱量通過毫針同時傳導到腧穴以及周邊組織，起到溫陽散寒、除濕止痛、活血通絡的作用[20]。

有研究證明，毫火針的刺激強度較常規(guī)針刺更大，能提高痛閾值，阻斷神經(jīng)刺激，使患者感受到的疼痛減輕[21]。毫火針能夠直接刺激到病灶，促進局部循環(huán)，改善組織水腫、充血，激發(fā)對壞死組織的吸收，促進細胞的代謝和修復，松解粘連組織，消除臨床癥狀[22-23]。同時，有研究認為，腧穴根據(jù)機體狀態(tài)的不同，可能存在“靜息”與“敏化”兩種狀態(tài)，當機體發(fā)生疾病時，會出現(xiàn)壓痛、局部結節(jié)或條索狀等穴位敏化現(xiàn)象[24-25]。針刺出現(xiàn)敏化現(xiàn)象的穴位，臨床療效優(yōu)于其他穴位，而且治療效果更加穩(wěn)定。本研究所選取的患側內膝眼、外膝眼、血海、足三里、陽陵泉、梁丘、阿是穴等穴位，均為較易出現(xiàn)敏化現(xiàn)象的穴位，再結合毫火針的溫通作用，治療效果較其他方法更優(yōu)。

理筋手法也是KOA 常用的治療方法之一。研究認為，KOA 多是因風寒濕邪壅閉經(jīng)絡，長期反復的勞損，形成痛性結節(jié)和條索，對膝關節(jié)周圍的經(jīng)脈造成卡壓，使膝關節(jié)氣血運行受阻，從而出現(xiàn)疼痛、關節(jié)活動受限甚者萎廢不用的癥狀[26]。有研究認為，關節(jié)不穩(wěn)，關節(jié)周圍肌肉伸縮無力、疼痛會導致膝關節(jié)力線偏移，關節(jié)內受力點發(fā)生改變，使脛股關節(jié)、髕股關節(jié)所受應力出現(xiàn)異常，加重關節(jié)面的損傷，形成惡性循環(huán)，使KOA 癥狀逐漸加重[27]。理筋手法能夠促進膝關節(jié)的血液循環(huán)，加速組織新陳代謝及修復，使炎癥反應減輕，從而改善和恢復關節(jié)功能[28]。理筋手法能夠松解膝關節(jié)的粘連，增強肌肉的伸縮能力，改善關節(jié)活動度，并通過松解周圍組織，改善痙攣肌肉的狀態(tài)，調整因痙攣、僵硬而出現(xiàn)的力線偏移，從而逐漸恢復關節(jié)力線，改變受力點，使關節(jié)磨損減輕，加強關節(jié)穩(wěn)定性，減輕癥狀。雙氯芬酸鈉緩釋片為非甾體類抗炎藥，有抗炎止痛的作用。

在臨床應用上，將毫火針與膝關節(jié)理筋手法結合起來，在溫陽散寒、通絡止痛的同時，對粘連進行松解，兩者互相配合，共同作用來緩解膝關節(jié)癥狀，見效較快，且治療效果較為持久，能夠顯著改善患者的生活質量，減輕患者的痛苦。但在臨床中，兩種手法的結合應用仍需進一步研究，爭取達到更優(yōu)的治療效果。