內(nèi)鏡下EMR 切除胃腸息肉的效果及胃腸激素水平變化分析

楊勝蘭 向正國(guó) 陳旭峰 鄭 揚(yáng) 湯小龍

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇無(wú)錫 214000

胃腸息肉是人體胃腸組織黏膜表面長(zhǎng)出的贅生物，屬于良性腫瘤的一種，但其中一部分有惡變傾向，存在癌變的風(fēng)險(xiǎn)[1]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是常用的在內(nèi)鏡下將病變黏膜完整切除的一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可以改變傳統(tǒng)手術(shù)很大程度的依賴于施術(shù)者的技能水平的現(xiàn)象[2-3]。高頻電凝套扎術(shù)也是臨床常用的內(nèi)鏡下息肉切除手術(shù)[4]。胃腸病變黏膜被切除后胃腸動(dòng)力會(huì)發(fā)生變化，胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽是重要的胃腸調(diào)節(jié)激素，胃腸激素的變化可能是阻礙術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的一個(gè)重要因素[5]。為了研究EMR 治療胃腸道息肉的效果及術(shù)后對(duì)患者胃腸道激素水平的影響，江蘇省無(wú)錫市聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）分別使用EMR和高頻電凝套扎術(shù)對(duì)兩組患者進(jìn)行治療，比較兩組患者息肉完整切除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血率、遲發(fā)性出血率等指標(biāo)，對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)并比較兩種術(shù)式對(duì)患者體內(nèi)胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽的水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月—2018 年10 月我院收治的300 例胃腸道息肉患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為EMR組和高頻電凝套扎術(shù)（對(duì)照組），各150 例。

EMR 組男86 例，女64 例；年齡32～79 歲，平均（45.8±12.0）歲；體重指數(shù)（BMI）（23.7±2.3）kg/m2；息肉所在部位：胃部52 例，結(jié)直腸部98 例；息肉直徑（0.88±0.10）cm；息肉形態(tài)：Ⅰ型28 例、Ⅱ型44 例、Ⅲ型58 例、Ⅳ型20 例。對(duì)照組男81 例、女69 例；年齡28～79 歲，平均（45.1±11.4）歲；BMI（23.5±2.1）kg/m2；息肉所在部位：胃部59 例，結(jié)直腸部91 例；息肉直徑（0.85±0.12）cm；息肉形態(tài)：Ⅰ型30 例、Ⅱ型40 例、Ⅲ型54 例、Ⅳ型26 例。兩組年齡、性別、BMI、息肉所在部位、息肉直徑、息肉形態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①經(jīng)電子胃鏡、電子腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者存在單個(gè)或多個(gè)胃腸道息肉；②年齡≤79 歲；③單個(gè)息肉直徑范圍0.5～1.0 cm；④本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（院（倫）辦〔2015〕34 號(hào)）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能疾??；②伴有腸道梗阻、穿孔等急腹癥；③既往有開(kāi)腹手術(shù)史；④嚴(yán)重的肝腎功能疾病；⑤伴有消化道活動(dòng)性出血性疾??；⑥合并其他手術(shù)禁忌證[7]。

1.2 方法

1.2.1 EMR 法 實(shí)驗(yàn)組患者采用EMR 術(shù)切除息肉。在內(nèi)鏡下觀察息肉，手術(shù)前在息肉基底處注射生理鹽水。息肉鼓起后將適宜大小的套圈器伸入以套取病變黏膜組織，準(zhǔn)確套取后收緊套圈器，切除息肉。切除的深度要求包括黏膜直至不破壞固有肌層的組織。若息肉的直徑>2 cm 或?yàn)楸馄叫拖⑷?，可將其分開(kāi)進(jìn)行多次切除。切除后使用內(nèi)鏡仔細(xì)檢查創(chuàng)面，確認(rèn)息肉切除完全并且創(chuàng)面無(wú)異樣，接下來(lái)使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，對(duì)切取的息肉組織進(jìn)行病理學(xué)檢查[8]。

1.2.2 高頻電凝套扎術(shù) 對(duì)照組患者采用高頻電凝套扎術(shù)切除息肉。在內(nèi)鏡下觀察患者息肉，將圈套器套在息肉基底部，收緊圈套器用ERBE 高頻電流發(fā)生器交替進(jìn)行電凝、電切，邊切邊收圈套器，直至將圈套器收緊，切除后息肉基底部呈白色。一次切除不完全者可以再次切除，直至切除完全，創(chuàng)面出血處用熱活檢鉗凝固術(shù)止血。對(duì)取下的息肉進(jìn)行病理學(xué)檢查[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者息肉完整切除率，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血率，遲發(fā)性出血率，術(shù)前、術(shù)后24 h 后患者血清胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽的水平變化及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽檢測(cè)儀器主要有：美國(guó)Soevall 生產(chǎn)的高度冷凍離心機(jī)；上海何亦儀器儀表有限公司生產(chǎn)的HH6003 型γ 放射免疫分析儀；濟(jì)南來(lái)寶醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的博科BDF-25V270 立式低溫冰箱。胃泌素及胃動(dòng)素試劑盒由北京東亞免疫技術(shù)所提供；血管活性腸肽放射免疫試劑盒由海軍放免技術(shù)中心提供。具體操作如下：分別取EMR 組和對(duì)照組患者術(shù)前、術(shù)后24 h 空腹時(shí)的肘靜脈血分別裝于2 只試管中，每管2 mL 并做好標(biāo)記。將Ⅰ管于4℃條件下離心（2000 r/min，半徑6 cm，5 min），離心后取血清于-20℃保存，待測(cè)胃泌素水平；Ⅱ管2 mL，管中加入30 μL 乙二胺四乙酸二鈉（10%）和40 μL 抑肽酶，將管中液體充分混勻，在4℃條件下離心（2000 r/min，半徑6 cm，10 min），離心后取血漿于-20℃保存，待測(cè)胃動(dòng)素、血管活性腸肽水平。用放射免疫法測(cè)定胃動(dòng)素、胃泌素及血管活性腸肽水平[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)切除效果比較

EMR 組息肉完整切除率高于對(duì)照組（P ＜0.05）；EMR 組患者手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；EMR 組患者術(shù)中出血率、遲發(fā)性出血率均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)切除效果比較

2.2 兩組胃腸道激素水平變化比較

術(shù)前，兩組血清胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組胃動(dòng)素、胃泌素較術(shù)前降低（P ＜0.05），但EMR 組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。術(shù)后24 h，兩組血管活性腸肽升高（P ＜0.05），但EMR 組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸道激素水平變化比較（ng/L，）

表2 兩組胃腸道激素水平變化比較（ng/L，）

注：EMR：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥觀察

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生腸道穿孔、感染等并發(fā)癥。

3 討論

胃腸息肉是從指胃腸黏膜突出的一種常見(jiàn)臨床疾病，胃腸息肉通常早期無(wú)明顯癥狀，大多數(shù)是通過(guò)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，胃腸道息肉可繼發(fā)糜爛、出血，部分息肉可能惡變[11-12]，因此盡早發(fā)現(xiàn)并切除息肉可以降低臨床上消化道癌癥發(fā)病率。

手術(shù)切除是臨床治療胃腸息肉的有效方法。隨著內(nèi)窺鏡的普及，胃腸息肉的檢出率顯著增加[13]。內(nèi)鏡息肉切除術(shù)有很多種方法，高頻電切除術(shù)是一種傳統(tǒng)且應(yīng)用廣泛的一種技術(shù)，高頻電切除術(shù)用于胃腸息肉切除因其視野清晰，易于操作和學(xué)習(xí)且切割快速而得到廣泛應(yīng)用，高頻電切除術(shù)在臨床應(yīng)用中具有很大的優(yōu)勢(shì)，但其治療效果很大程度上取決于外科醫(yī)生的技術(shù)水平[14-15]。手術(shù)中切除操作難控制、息肉切除不完全且易復(fù)發(fā)、術(shù)中或術(shù)后出血穿孔的病例均有報(bào)道[16-17]。隨著醫(yī)療器械的改進(jìn)，近年來(lái)EMR 等新技術(shù)逐漸被推廣并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。切除前在息肉基底部注射適量靛胭脂和腎上腺素的混合物使息肉鼓起，用套圈器將其套取以便切除息肉，進(jìn)一步提高了該術(shù)式的安全性確保了切割效果，特別是對(duì)于使用傳統(tǒng)切除術(shù)難以切除的扁平息肉有很好的治療效果[18-20]。內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證正在擴(kuò)大，并且具有并發(fā)癥少，安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，提高了手術(shù)切除胃腸息肉的效果。

胃腸激素是由胃腸黏膜細(xì)胞和胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞和旁分泌細(xì)胞分泌的一類具有高效生物活性的物質(zhì)[21-22]。它們通過(guò)內(nèi)分泌、腔分泌及神經(jīng)遞質(zhì)途徑實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)。胃泌素和胃動(dòng)素是興奮性的胃腸激素，對(duì)促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)有積極的作用[23]。胃泌素主要由胃竇部、胃底部、十二指腸和空腸等處的G 細(xì)胞分泌，人胰島D 細(xì)胞也可分泌胃泌素，它可刺激胃酸、胃蛋白酶和胰液的分泌，對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)起調(diào)節(jié)作用，并可加速胃排空；胃動(dòng)素主要由小腸的MO 細(xì)胞分泌，可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)及胃腸道對(duì)水、電解質(zhì)的運(yùn)輸，促進(jìn)小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)并具有增強(qiáng)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的功能[24-25]。血管活性腸肽既是胃腸激素又是神經(jīng)肽，是抑制性腸激素[22]。它可舒張消化道平滑肌與括約肌，減緩胃排空，減慢腸道運(yùn)動(dòng)[27-28]。

本研究顯示，使用EMR 法治療胃腸道息肉的切除率較對(duì)照組高，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血率和遲發(fā)性出血率明顯小于對(duì)照組，由于術(shù)前在息肉底部注射了生理鹽水，息肉膨脹，增加了黏膜下層的厚度，并與套圈器配合，減輕了對(duì)消化道壁的損傷，有利于完整切除病變組織，手術(shù)中出血的程度減小。許峰[29]的研究比較了高頻電凝套扎術(shù)和EMR 兩種術(shù)式的完整切除率、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)，揭示EMR 的療效及安全性較高頻電凝套扎術(shù)好。本研究除觀察以上幾種指標(biāo)外，還對(duì)胃腸激素如胃動(dòng)素、胃泌素和血管活性腸肽水平進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)EMR 組的胃泌素、胃動(dòng)素及血管活性腸肽受影響的程度顯著小于高頻電切除術(shù)組，術(shù)后患者血液中胃泌素、胃動(dòng)素及血管活性腸肽水平的變化程度與術(shù)式有關(guān)系，胃腸激素的變化可能成為EMR 手術(shù)較高頻電切除術(shù)恢復(fù)胃腸動(dòng)力快的機(jī)制之一。更能進(jìn)一步評(píng)價(jià)EMR 治療胃腸道息肉患者的臨床效果。本研究雖然得到了理想的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但也存在不足之處，本研究未對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)狀態(tài)進(jìn)行隨訪，患者術(shù)后的恢復(fù)狀況也是衡量手術(shù)療效的一個(gè)重要參考，在接下來(lái)的研究中，將患者術(shù)后的恢復(fù)情況納入研究范圍中，對(duì)手術(shù)進(jìn)行一個(gè)全方位的評(píng)價(jià)。為今后臨床手術(shù)方案的選擇提供有價(jià)值的參考。

綜上所述，EMR 治療胃腸道息肉的手術(shù)效果優(yōu)于高頻電凝套扎術(shù)，并且對(duì)患者胃腸道激素水平影響更小。