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    超聲可視化針刀技術(shù)治療頸型頸椎病的臨床效果

    2021-06-26 11:58:32張澤升張良志張任攀季子謙修忠標(biāo)
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2021年15期
    關(guān)鍵詞:頸型胸鎖曲度

    劉 洪 張澤升 張良志 張任攀 季子謙 劉 晶 修忠標(biāo),4▲

    1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷二科,福建福州 350004;2.福建省骨傷研究所,福建福州 350004;3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福建福州 350122;4.中醫(yī)骨傷及運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,福建福州 350122

    頸型頸椎病又稱為軟組織型頸椎病,是頸椎病早中期常見的類型,臨床以頸部疼痛、酸脹、沉重等不適感為主要特征。隨著生活方式的改變,本病的發(fā)病呈現(xiàn)上升和年輕化趨勢(shì)[1]。目前針刀治療頸型頸椎病在臨床已廣泛應(yīng)用,并取得了一定效果,但是傳統(tǒng)針刀操作是在“非直視”狀態(tài)下進(jìn)行的,難以針對(duì)病灶點(diǎn)精準(zhǔn)地徹底松解,且術(shù)中容易損傷正常組織,嚴(yán)重影響了其有效性和安全性,而肌骨超聲能夠清晰地顯示肌肉、肌腱及韌帶等各部分結(jié)構(gòu),并以此來確定病變范圍、類型和程度[2]。本課題組在前期文獻(xiàn)梳理中基于經(jīng)筋理論闡明了頸型頸椎病“橫絡(luò)痹阻、氣血失和、經(jīng)筋力學(xué)失衡”的病機(jī)特點(diǎn)及“針刺調(diào)氣血、解結(jié)調(diào)平衡”的治療思想,并創(chuàng)立針刀“解結(jié)法”[3]。基于此,本研究運(yùn)用超聲可視化技術(shù)對(duì)病灶點(diǎn)進(jìn)行精確定位后,再行針刀靶點(diǎn)精確“解結(jié)法”,并與傳統(tǒng)針刀治療比較?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),選取2017 年10 月—2020 年6 月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院就診的頸型頸椎病患者200 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組,每組各100 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

    表1 兩組一般資料比較

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    符合中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛,可有整個(gè)肩背疼痛發(fā)僵,不能作點(diǎn)頭、仰頭及轉(zhuǎn)頭活動(dòng),呈斜頸姿勢(shì)。需要轉(zhuǎn)頸時(shí),軀干必須同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng),可伴有頭暈的癥狀;②少數(shù)出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻,咳嗽或噴嚏時(shí)癥狀不加重;③臨床檢查示急性期頸椎活動(dòng)絕對(duì)受限,頸椎旁肌、T1~T7椎旁、斜方肌、胸鎖乳頭肌、岡上肌或?qū)录∮袎和?。有反?fù)落枕病史,影像學(xué)檢查可正?;騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄,少有骨贅形成。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18~60 歲;③自愿接受分組,理解并簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①有頸部外傷史,或伴有椎體或椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;②妊娠、哺乳期婦女及伴有精神?。虎塾忻黠@針刺恐懼癥;④伴有嚴(yán)重的心、腦、腎及消化系統(tǒng)等疾病;⑤已接受其他有關(guān)治療,可能影響本研究的指標(biāo)觀察。

    1.5 方法

    1.5.1 治療組予以超聲下引導(dǎo)針刀松解治療,選擇彩色多普勒超聲診斷儀(DIMENSIONAL Antares,LOGIQE9),探頭頻率為9~14 mHz。具體操作方法:患者取適宜體位,暴露治療部位后在兩側(cè)天柱次(在頸部,當(dāng)寰樞椎旁,斜方肌、頸夾肌隆起處)、完骨次(在頭部,當(dāng)耳后乳突下緣處);C2、C5~C7棘突(在頸部,當(dāng)?shù)?、5、6、7 頸椎棘突頂端處);兩側(cè)肩井次(在背部,當(dāng)肩胛內(nèi)上角處)、巨骨次(肩前部,當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)處)處常規(guī)消毒并涂抹適量無菌耦合劑,采取平面內(nèi)入路,選取4 號(hào)Ⅰ型針刀(北京華夏針刀醫(yī)療器械生產(chǎn))自穿刺點(diǎn)刺入,針體與超聲束平行,超聲下實(shí)時(shí)調(diào)整針刀,使針刀在滑膜增生肥厚處、肌纖維排列紊亂、增生、肥厚處,腱端骨面毛糙、不連續(xù)處進(jìn)行先縱行后橫行松解剝離。見圖1~2。每周治療1 次,連續(xù)治療2 周。

    圖1 超聲引導(dǎo)下針刀治療

    圖2 超聲引導(dǎo)下針刀治療圖像(箭頭示針刀)

    1.5.2 對(duì)照組參照中國針灸學(xué)會(huì)針刀專業(yè)委員會(huì)制訂的《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》[5]。定點(diǎn)、體位、刀具、針刀操作基本同治療組,區(qū)別在于“非直視”下進(jìn)行操作。每周治療1 次,連續(xù)治療2 周。

    1.6 觀察指標(biāo)

    1.6.1 疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法[6](visual analogical,VAS)評(píng)估患者疼痛程度。具體方法為在白紙上畫一條長10 cm 的直線,兩端分別以“0”和“10”計(jì)數(shù),代表無痛和劇痛,患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度,在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào),以表示疼痛的強(qiáng)度,從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長度即為疼痛程度。

    1.6.2 頸椎功能評(píng)估采用日本骨科學(xué)會(huì)[7](Japanese Or thopedic Association,JOA)評(píng)分量表對(duì)運(yùn)動(dòng)功能(8 分),主觀感覺(6 分)和生活能力(3 分)進(jìn)行評(píng)估,總分為17 分,分?jǐn)?shù)越高表明患者頸椎功能越趨近正常,反之則越差。

    1.6.3 頸椎曲度評(píng)估參照Borden 氏法[8]對(duì)頸椎曲度進(jìn)行測(cè)量:在頸椎中立位側(cè)位X 線片上,C2齒狀突后上緣到C7椎體后下緣畫一直線記為A 線,沿頸椎椎體后緣畫一連線并擬合成一平滑的曲線記為B 線,C4椎體后緣中點(diǎn)到A 線的垂直距離為A、B 兩線最寬處的距離,即頸椎曲度,測(cè)量精度為0.01 mm。

    1.6.4 頸肌表面肌電信號(hào)(surface electromyography,sEMG)[9]運(yùn)用肌電采集系統(tǒng),采集患者兩側(cè)斜方?。ㄈ7棘突與肩峰的中點(diǎn))和胸鎖乳突?。ㄈ∪橥慌c其胸骨頭連線中下1/3 處)等長收縮狀態(tài)下表面肌電功率譜的中位頻率值來評(píng)價(jià)肌肉耐疲勞能力。兩側(cè)肌肉sEMG 測(cè)量結(jié)果取平均值。

    在治療前和治療2 周后分別進(jìn)行VAS、JOA 評(píng)分的評(píng)定;治療前和治療后3 個(gè)月進(jìn)行頸椎曲度斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 評(píng)定。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療前后VAS 比較

    兩組治療前VAS 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。兩組治療2 周后VAS 均低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P <0.05)。見表2。

    表2 兩組治療前后VAS 比較(分,±s)

    表2 兩組治療前后VAS 比較(分,±s)

    注:VAS:視覺模擬評(píng)分

    2.2 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較

    兩組治療前JOA 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。兩組治療2 周后JOA 評(píng)分均高于治療前,且治療組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P <0.05)。見表3。

    表3 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較(分,±s)

    表3 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較(分,±s)

    注:JOA:日本骨科學(xué)會(huì)

    2.3 兩組治療前后頸椎曲度比較

    兩組治療前頸椎曲度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。兩組治療后3 個(gè)月頸椎曲度均高于治療前,且治療組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P <0.05)。見表4。

    表4 兩組治療前后頸椎曲度比較(mm,±s)

    表4 兩組治療前后頸椎曲度比較(mm,±s)

    2.4 兩組治療前與治療后3 個(gè)月斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較

    兩組治療前斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。兩組治療3 個(gè)月后斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 均高于治療前,且治療組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P <0.05)。見表5。

    表5 兩組治療前與治療后3 個(gè)月斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較(μV,±s)

    表5 兩組治療前與治療后3 個(gè)月斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較(μV,±s)

    注:sEMG:表面肌電信號(hào)

    3 討論

    頸型頸椎病在中醫(yī)學(xué)中無確切對(duì)應(yīng)的病名,就其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)而言,屬于“經(jīng)筋病”范疇?!端貑枴ゐ粽摗分杏小白诮钪魇嵌P(guān)節(jié)也”,筋為頸部活動(dòng)的原動(dòng)力,骨為頸部的支架,經(jīng)筋系統(tǒng)通過對(duì)骨骼的約束附在其上收縮與弛張,從而產(chǎn)生屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[10]?!蹲C治準(zhǔn)繩》云:“頸項(xiàng)強(qiáng)急之證,多由邪客二陽經(jīng)也,寒搏則筋急,風(fēng)搏則筋弛?!薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰:“若脊筋隴起,骨縫必錯(cuò),則成傴僂之?!边@導(dǎo)致頸部經(jīng)筋氣血失和,力平衡失調(diào)?!鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者,此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上,令之不通,視而瀉之,此所謂解結(jié)也?!敝该鳌皺M絡(luò)”為基本病理產(chǎn)物,“解結(jié)”是關(guān)鍵治則?,F(xiàn)代生物力學(xué)研究認(rèn)為,頸部生物力學(xué)的失衡是頸型頸椎病的重要原因[11-12]。靜力性與動(dòng)力性平衡共同維持著正常人的頸椎力學(xué)平衡,長期勞損、風(fēng)、寒、濕刺激等引起頸部肌肉痙攣、缺血缺氧,局部肌肉粘連、攣縮,形成瘢痕,出現(xiàn)動(dòng)力平衡失調(diào),久之影響椎體小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、韌帶松弛,最終影響到椎間盤的退變,從而出現(xiàn)靜力性平衡失調(diào)[13]。綜上,中醫(yī)理論和現(xiàn)代生物力學(xué)理論均認(rèn)為“筋骨失衡,以筋為先”是頸型頸椎病發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制,因此,“橫絡(luò)解結(jié),調(diào)筋以治骨”是治療頸椎病的關(guān)鍵。經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀循經(jīng)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行“解結(jié)”[14],不僅能“針刺”局部穴位,疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)經(jīng)筋氣血;還能針對(duì)頸部經(jīng)筋病灶點(diǎn),進(jìn)行切割、剝離、松解,以達(dá)到“解結(jié)”目的,針對(duì)病因,改善癥狀,從而恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡,以達(dá)到治療頸型頸椎病的目的。

    傳統(tǒng)針刀是在“非直視”下進(jìn)行病變部位的切割、剝離與疏通,對(duì)醫(yī)師的解剖知識(shí)和操作技術(shù)要求較高,但對(duì)病灶點(diǎn)位置、范圍、性質(zhì)還局限于以觸診為主要依據(jù),難以針對(duì)病灶點(diǎn)精準(zhǔn)、徹底地松解,無法達(dá)到最大的療效和保證治療的安全性[15-16]。超聲具有清晰顯影、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)可視化的優(yōu)勢(shì),不僅可以動(dòng)態(tài)觀察針刀的進(jìn)針方向和松解程度,還能清晰地觀察組織結(jié)構(gòu),避開神經(jīng)、血管等,有利于提高針刀靶點(diǎn)治療的精準(zhǔn)性、有效性,以及此操作的安全性,同時(shí),超聲還可以用于頸椎病的協(xié)助診斷及針刀治療前后的客觀量化評(píng)估[17],促進(jìn)針刀治療頸型頸椎病精準(zhǔn)可視化的發(fā)展。

    本研究以傳統(tǒng)針刀療法作為對(duì)照組,研究結(jié)果顯示,兩組治療后頸部疼痛、頸椎生理曲度和頸椎功能活動(dòng)均優(yōu)于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,治療組在減輕頸部疼痛、改善頸部功能和調(diào)節(jié)頸椎生理曲度方面均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸部肌肉耐疲勞能力對(duì)維持頸椎的穩(wěn)定性具有重要作用[18],因此解決骨骼肌緊張或痙攣狀態(tài)的問題,對(duì)頸型頸椎病的治療意義重大。肌電信號(hào)是肌肉中許多運(yùn)動(dòng)單元?jiǎng)幼麟娢辉跁r(shí)間與空間上的疊加,當(dāng)肌肉疲勞出現(xiàn)時(shí)均會(huì)產(chǎn)生頻譜左移的現(xiàn)象,sEMG 的平均功率頻率能夠反映神經(jīng)、肌肉的功能狀態(tài),并以此評(píng)估肌肉的疲勞狀態(tài),并且其在評(píng)價(jià)頸部肌肉功能方面具有效度和信度[19-21]。斜方肌與胸鎖乳突肌在頸型頸椎病發(fā)病過程中較易受累,故本研究采用sEMG 的平均功率頻率來評(píng)估患者頸部肌肉耐疲勞能力。研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,治療組頸部肌肉耐疲勞能力升高。

    綜上所述,超聲引導(dǎo)下的可視化針刀可顯著改善頸型頸椎病患者的頸椎活動(dòng)功能,減輕頸部疼痛,提高其肌肉的抗疲勞能力,從而增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性,其療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刀療法,值得臨床推廣。

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