氣管支氣管巨大征一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

林東敬，曾昭豪，連笙壹，蔡興東，馬洪明

1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510632；2.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632

氣管支氣管巨大征(TBΜ)又被稱(chēng)為Μounier-Kuhn綜合征，是一種以氣管支氣管明顯擴(kuò)張，可伴有憩室形成，以及反復(fù)下呼吸道感染為主要特征的綜合征。該病病因未明，極有可能是一種先天性綜合征。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，需要胸部CT、支氣管鏡檢查協(xié)助診斷?，F(xiàn)報(bào)道暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的TBΜ患者1例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者為84歲男性，因“咳嗽、咳痰伴氣促1個(gè)月”于2018年4月2日入院。患者1個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少許黃白色黏痰，不易咳出，快走約20 min后出現(xiàn)氣促，休息后可緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)惡心嘔吐、腹痛腹脹，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院予抗感染(具體不詳)治療后癥狀無(wú)緩解，遂至我院門(mén)診就診，門(mén)診以“雙肺肺炎”收住院。既往發(fā)現(xiàn)胸椎骨質(zhì)疏松并退行性變，T7、T10、T12椎體壓縮性改變1年，30年前因“胃潰瘍并穿孔”行“胃大部分切除術(shù)”。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，其余無(wú)特殊。體格檢查：呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，左側(cè)明顯，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。心率82次/min，第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，脈搏短絀，心界無(wú)擴(kuò)大，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音；腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。

1.2 輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.77×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.26×1012/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)為33.2%，血紅蛋白(HGB)為110 g/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為1.38×109/L，淋巴細(xì)胞百分比為28.9%，嗜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為2.89×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比為60.6%，D-二聚體定量為2 880 ng/mL。降鈣素原為0.03 ng/mL。血?dú)夥治觯簆H為7.43，氧分壓(PO2)校正值為9.27 kPa，靜脈飽和度(SO2)校正值為93.7%，二氧化碳分壓(PCO2)校正值為5.15 kPa。痰涂片：革蘭陽(yáng)性球菌+、革蘭陰性桿菌+、革蘭陰性球菌少量、真菌未見(jiàn)，痰培養(yǎng)陰性。肺炎衣原體IgG(+)，肺炎支原體IgG(+)；N-前B型鈉尿肽為1 678 pg/mL。生化、高敏肌鈣蛋白-Ⅰ、結(jié)核桿菌抗體、糞便常規(guī)、尿常規(guī)、甲狀腺功能檢查未見(jiàn)明顯異常。肺功能檢查提示：輕度限制性通氣功能障礙。胸腔彩超：右側(cè)胸腔積液(最厚處約19 mm)，左側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。心臟彩超：左、右心房增大；節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；二尖瓣退行性病變并返流(輕)、主動(dòng)脈瓣返流(輕)、三尖瓣返流(中-重)、心包少量積液。心電圖提示：心房顫動(dòng)、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、T波改變。

1.3 影像學(xué)檢查 DR胸片提示：(1)肺氣腫，右下肺膨脹不全，雙側(cè)中下肺慢性炎癥改變；(2)主動(dòng)脈粥樣硬化，心影增大；(3)右側(cè)少量胸腔積液并胸膜增厚；(4)多個(gè)胸椎壓縮改變。腰椎DR提示：(1)腰椎退行性變并骨質(zhì)疏松；(2)T12、L2～4椎體壓縮性改變；(3)腹主動(dòng)脈粥樣硬化。胸部CT提示：(1)慢支、肺氣腫并雙肺感染；(2)右側(cè)胸膜增厚并鈣化；(3)心臟增大，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；(4)胸椎骨質(zhì)疏松并退行性變，T6～8、T10、T12椎體壓縮性骨折、T11/12椎間盤(pán)病變，氣管及支氣管增粗，疑似氣管支氣管巨大征(圖1)。

圖1 胸部CT圖

1.4 治療經(jīng)過(guò) 患者入院后予“新克君[注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉(2：1)3 g]ivgtt q8 h”聯(lián)合“克拉霉素250 mg po bid”抗感染，輔以祛痰(沐舒坦45 mg ivgtt bid+切諾0.3 g po tid+富露施0.6 g po qd)、改善心臟重構(gòu)(雅施達(dá)4 mg po qd+可定10 mg po qn)、抗凝(華法林鈉片3 mg po qd)、改善骨質(zhì)疏松(密蓋息50單位im qd+羅蓋全0.25μg po qd+碳酸鈣D3片1片po qd)等治療后，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，氣促減輕，出院隨訪(fǎng)。

2 討論

本例患者因“咳嗽、咳痰伴氣促1個(gè)月”入院，查胸部CT：隆突上方2 cm處氣管橫向冠狀直徑為30.07 mm，右主支氣管直徑為24.23 mm，左主支氣管直徑為18.99 mm，氣管最大直徑為39.9 mm，并伴有憩室形成，符合氣管支氣管巨大征(TBΜ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

TBΜ又被稱(chēng)為Μounier-Kuhn綜合征，臨床上甚為少見(jiàn)。截至2020年7月13日，以“氣管支氣管巨大”為檢索詞在中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方檢索，僅搜索到國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道23篇，共計(jì)24例，其中絕大多數(shù)為男性患者，多為個(gè)案報(bào)道。以Μounier-Kuhn或Tracheobronchomegaly為檢索詞，在Pubmed可檢索到260篇相關(guān)文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)類(lèi)型發(fā)現(xiàn)：病例報(bào)告占據(jù)了絕大多數(shù)，約有210篇，綜述回顧類(lèi)文獻(xiàn)10余篇，未找到摘要及全文者30余篇。

1897年，該病首先由Czyhlarz在尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]；1932年，因Μounier-Kuhn首次系統(tǒng)對(duì)TBΜ進(jìn)行臨床描述[2]而命名為Μounier-Kuhn綜合征。目前通常在CT上測(cè)量相應(yīng)橫截面的氣管支氣管直徑診斷TBΜ：氣管橫向冠狀直徑(隆突上方2 cm處)、右主支氣管和左主支氣管分別超過(guò)30 mm、24 mm和23 mm是其診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，TBΜ還可以通過(guò)在DR胸片上測(cè)量主動(dòng)脈弓上方2cm處氣管的冠狀、矢狀面內(nèi)徑(男性大于25 mm、27 mm，女性大于21 mm、23 mm)來(lái)診斷[4]。除了影像學(xué)外，支氣管鏡亦可用于診斷TBΜ，鏡下除可見(jiàn)擴(kuò)張的氣管支氣管外，還可見(jiàn)吸氣相氣管支氣管松弛擴(kuò)張，呼氣相氣管支氣管變窄或塌陷。還曾有文獻(xiàn)報(bào)道因手術(shù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重的氣管插管周?chē)舛馔獍l(fā)現(xiàn)巨大氣管的病例[5]。此外，組織病理顯示TBΜ是繼發(fā)于彈性纖維和肌纖維萎縮的病理性擴(kuò)張，因此亦有少數(shù)通過(guò)組織病理學(xué)確診TBΜ的報(bào)道[6]。

目前有關(guān)TBΜ的資料多為病例報(bào)告，缺乏流行病學(xué)的調(diào)查，病因尚不明確。此病可能為先天性疾病，亦可能后天形成。結(jié)節(jié)病、間質(zhì)性肺炎、囊性纖維化等疾病可出現(xiàn)嚴(yán)重的肺纖維化，纖維化如果對(duì)氣管產(chǎn)生足夠的牽引力，可以導(dǎo)致氣管擴(kuò)張而表現(xiàn)為T(mén)BΜ。馬凡氏綜合征[7]、Ehler-Danlos綜合征[8]、強(qiáng)直性脊柱炎[9]、皮膚松弛[10]等也與繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張有關(guān)，可能導(dǎo)致TBΜ。TBΜ與肺轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌[11]、人類(lèi)免疫缺陷病毒[12]、氣管淀粉樣變性[13]等疾病的關(guān)系近幾年也有相關(guān)的報(bào)道。然而，TBΜ的病因和發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步探索。

TBΜ以男性多見(jiàn)，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。由于氣管壁彈性組織的破壞和丟失，氣管支氣管病理性擴(kuò)張，部分伴有憩室形成，導(dǎo)致無(wú)效咳嗽和黏液纖毛清除功能受損，進(jìn)而氣道分泌物排出困難、蓄積，主要表現(xiàn)為非特異性呼吸道癥狀，以咳嗽、呼吸困難及反復(fù)的呼吸道感染最常見(jiàn)。亦可出現(xiàn)咯血、大量膿性痰、氣胸、杵狀指等表現(xiàn)。TBΜ臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者肺功能良好，幾乎無(wú)癥狀，重者可導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至死亡[14]。該病診斷時(shí)多在30～40歲，本患者在84歲才發(fā)現(xiàn)氣管擴(kuò)大，追問(wèn)病史，既往無(wú)慢性咳嗽咳痰及呼吸困難等癥狀，因此無(wú)法確定是無(wú)癥狀的TBΜ，還是近期因某種因素才發(fā)展為T(mén)BΜ。KRUSTINS等[14]對(duì)128例TBΜ進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)年齡的增加和氣管直徑增大無(wú)相關(guān)性。因此，本例TBΜ可能并非年老所致，具體病因尚不清楚。

TBΜ缺乏特異性治療，沒(méi)有癥狀的患者通常不需要治療，有癥狀的患者通常予抗感染、祛痰、改善通氣等對(duì)癥支持處理。由于TBΜ可導(dǎo)致氣管的塌陷，采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣可擴(kuò)張呼氣時(shí)塌陷的氣道，以糾正呼吸衰竭，亦有置入氣管支架改善氣道狹窄的病例報(bào)道[15-16]。由于TBΜ經(jīng)常出現(xiàn)下呼吸道感染，有人建議接種肺炎球菌疫苗和流感疫苗[17]以預(yù)防感染。

本例患者84歲高齡才診斷TBΜ，后續(xù)的臨床表現(xiàn)及進(jìn)展如何，仍需繼續(xù)隨訪(fǎng)觀察。