骨傷洗劑聯(lián)合體外震波治療脂肪墊炎型跟痛癥臨床研究*

陳封明，焦鋒，費奉龍，唐東鳴

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科 廣東廣州 510800

跟痛癥（Calcaneodynia）是由多種慢性疾患所致足跟部跖面疼痛的一種無菌性炎癥和退行性變?yōu)橹靼Y；目前致病病因有足底跖筋膜炎、跟骨骨刺、跟骨高壓、跟骨脂肪墊炎等[1]，其中脂肪墊炎是引起該病常見病因，已有大量文獻介紹跟痛癥治療方法[2-4]，其療效參差，見效慢，如體外震波在諸多非侵入性治療方法中，經(jīng)國內(nèi)外實踐證實在治療跟痛癥的有效性，但其治療周期較長，并存在一定時間依賴性及累積效應(yīng)[5]，且近年來相關(guān)研究文獻報道足跟脂肪墊厚度改變與跟痛癥有一定關(guān)聯(lián)，本研究采用我院骨傷洗劑聯(lián)合體外震波對跟痛癥進行綜合治療，骨傷洗劑是我院廣東省名中醫(yī)焦鋒教授經(jīng)驗總結(jié)方，筆者有幸跟診焦鋒教授，在臨床實踐運用中藥熏洗聯(lián)合體外震波治療跟骨脂肪墊炎型跟痛癥患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準

臨床醫(yī)學(xué)診斷標準:根據(jù)《跟痛癥臨床實踐指南2014版》[6]及《實用骨科學(xué)》[7]對跖腱膜炎為主的跟痛癥診斷標準。

①足底內(nèi)側(cè)疼痛:在一段時間不活動后重；新行走的最初幾步最明顯，負重時間延長后加重；②近期負重活動增加引發(fā)足跟痛；③跖筋膜近端附著處觸診疼痛；④Windlass 測試陽性；⑤跗管測試陰性；⑥主動和被動踝關(guān)節(jié)背屈活動度受限；⑦Foot Health Status Questionnaire（FHSQ）評分異常；⑧非運動員個體的高身體質(zhì)量指數(shù)。

1.2 納入標準

①符合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診斷標準:年齡在18至80歲，體重指數(shù)（25＜BMI＜35，疼痛VAS評分范圍4-8）；②發(fā)現(xiàn)足跟疼痛時間＞2周，且就診前未做其他治療；③既往無外傷病史；④依從性好，積極配合完成各項檢查及治療。

1.3 排除標準

①不符合納入標準；②合并有心腦血管、呼吸、肝、腎等嚴重危及到生命原發(fā)疾病，精神病患者；③合并有足跟骨骨折、陳舊性骨折、骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤病史者；④患處皮膚破潰、軟組織感染、皮膚過敏者；⑤治療期間出現(xiàn)其他影響觀察的疾病或服用非甾體抗炎藥，中樞性止痛藥、解痙止痛藥等止痛藥患者；⑥依從性差，失訪患者。

2 一般資料

選取2016年5月-2019年4月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科門診患者跟痛癥患者共120例，男59例，女61例。平均年齡（55.06±8.55）歲，體重（52.31±6.42）Kg，所有患者病史長達半年以上。所有患者均無外傷病史，治療前均完善跟骨軸側(cè)位X光。入選的跟痛癥患者由電腦隨機分成治療組（骨傷洗劑+體外震波）、觀察組（骨傷洗劑）、對照組（體外震波），入組的觀察對象均簽署知情同意書，按照分組予以相應(yīng)治療。各組患者在性別、年齡、體重比較差異無顯著意義（P＞0.05）。

3 治療方法

3.1 中藥熏洗方法 骨傷洗劑外用熏洗，采用活血化瘀、祛濕除痹類中藥熏洗足部，藥用:海桐皮20g，寬筋藤15g，桑寄生15g，劉寄奴15g，牛膝15g，白芍20g，鉤藤15g，煎藥取汁，加白醋50ml泡洗，注意水溫，泡洗時間30min，早晚各1次，4周為1療程；

3.2 體外震波治療 在足跟部跖側(cè)找最明顯壓痛點做標記；由同一治療師實施體外沖震波治療，采用德國Zimmer2.0沖擊波治療儀行體外震波治療。治療探頭大小為15mm，沖擊頻率10Hz，沖擊壓力2Kg·f·cm-2，沖擊次數(shù)2000～2500次，治療間隔1周/次。觀察時間為4周。

4 觀察指標

在治療前和治療4周后，分別采用疼痛視覺模擬 量 表（visual analogue scale，VAS）[8]評 分 和Foot Health Status Questionnaire（FHSQ）[9]評價患足疼痛及功能情況。B超記錄治療前后患肢無負重狀態(tài)下跟部脂肪墊厚度變化。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后評分和活動度用方差分析，符合正態(tài)分布時計量資料兩兩比較采用SNK法做兩兩比較的統(tǒng)計方法。

結(jié)果

1 3組患者一般資料比較

將共120例患者隨機分成3組，其性別、平均年齡、平均體重均無明顯差異，具有可比性（P＞0.05），均完成長達4周隨診。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2 3組患者治療前后跟痛VAS、FHSQ 評分、足跟脂肪墊厚度比較

治療前后患者跟痛VAS、FHSQ 評分、足跟脂肪墊厚度比較，在對照組及治療組中VAS評分、FHSQ評分及跟部脂肪墊厚度變化較前均有一定程度改善，差異具有顯著差異（P＜0.05），其中治療組下降最顯著。見表2。

表2 3組患者治療前、后患足跟痛VAS及FHSQ評分，足部脂肪墊厚度比較情況（±s）

表2 3組患者治療前、后患足跟痛VAS及FHSQ評分，足部脂肪墊厚度比較情況（±s）

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 VAS FHSQ評分 足跟脂肪墊厚度/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 5.47±0.59 3.37±0.77 58.78±8.96 68.2±8.37 10.50±1.17 9.60±0.81對照組 5.45±0.55 2.75±0.87 58.65±8.80 67.18±8.01 10.34±1.21 9.82±0.64治療組 5.48±0.56 2.05±0.78* 57.53±8.04 77.43±8.52** 10.24±1.03 9.36±0.82***

討論

跟痛癥是以跟骨跖面疼痛為主要臨床癥狀的常見疾患，由于足跟周圍和足底復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，其具體發(fā)病機制尚不明確，與勞損和退化有密切關(guān)系[7，10]，臨床多表現(xiàn)為足跟部疼痛為主的癥狀，跟骨脂肪墊作為決定足跟部組織壓力的重要因素[11]，局部不斷反復(fù)積累的微損傷，導(dǎo)致脂肪墊發(fā)炎，水腫，厚度增加，產(chǎn)生跟痛癥癥狀[12]，Belhan等[13]進一步闡述長期跟痛癥患者的足跟脂肪墊會變厚，這是因為足跟部脂肪墊具有緩沖震蕩、吸收應(yīng)力的作用，隨著年齡增長，脂肪墊厚度發(fā)生變化，足跟部長時間保持平衡狀態(tài)的慢性損傷與修復(fù)狀態(tài)被打破，跟痛癥的發(fā)病率也會上升[14]。

故筆者根據(jù)檢索治療跟痛癥方案的文獻[15]，雖跟痛癥治療遵循階梯治療方案，相比止痛藥物引起胃腸道刺激，及有創(chuàng)的操作造成的損傷，保守治療往往更易接受；體外震波的生物學(xué)效應(yīng)具有組織損傷修復(fù)重建作用，擴張血管和血管再生作用，炎癥及感染控制作用等[5]，在對照組中，40例脂肪墊炎型跟痛癥患者，未服用非甾體止痛藥物前提下，通過沖擊波治療，F(xiàn)HSQ及vas評分均有一定程度改善，其利用此原理，震波可穿過體液及組織抵達患處，對細胞產(chǎn)生作用力，改善局部微循環(huán)，增加細胞氧合，達到治療目的[16]；該方法對軟組織無創(chuàng)傷，對骨組織有一定沖擊作用，等同于深層微動按摩，可促進慢性炎性組織由硬化轉(zhuǎn)向軟化，緩解局部壓力，減少代謝產(chǎn)物積聚，改善局部血管通透性，達到緩解疼痛的治療目的；

中醫(yī)治療跟痛癥優(yōu)勢明顯，通過中藥外洗直接作用病變部位，通過皮膚、穴位、經(jīng)絡(luò)之力，促使局部軟組織毛細血管擴張，促進炎癥物質(zhì)吸收，直達病所。中藥外治跟痛癥的具體組方靈活多變[17]，本研究中所運用的骨傷洗劑是廣東省名中醫(yī)焦鋒教授自制外洗中藥，組方以海桐皮、寬筋藤、桑寄生、劉寄奴、牛膝、白芍、鉤藤為主，佐以白醋入肝經(jīng)，通經(jīng)絡(luò)，緩拘急，加之治療以外洗局部，熱療能夠改善局部血液循環(huán)，利于局部炎性水腫消散，從而達到減輕或消除疼痛目的。通過本研究觀察組中，結(jié)合外治之法運用骨傷洗劑中藥治療脂肪墊炎型跟痛癥有一定療效，這與陳耿鑫等[18]，馬顯志等[19]，婁純彪等[20]結(jié)論相似，通過中藥濕敷的溫熱作用，改善局部經(jīng)絡(luò)氣血的運行，達到活血通絡(luò)、止痛、祛風(fēng)除濕、舒經(jīng)通絡(luò)的作用。本研究中，筆者以VAS及FHSQ評分作為評定跟痛患者疼痛緩解及治療前后足部病情改善的主觀指標，以無負重狀態(tài)下B超測定足部脂肪墊厚度為客觀指標，評價治療前后的療效對比，并進行組間對比分析。結(jié)果顯示3組對改善跟痛癥均有一定療效，在（中藥熏洗聯(lián)合體外震波組）治療組中，療效較其他兩組更顯著。治療隨訪期間，無不良事件發(fā)生。這一結(jié)果說明，中藥外用熏洗結(jié)合體外震波治療對跟痛癥患者有明顯緩解疼痛的優(yōu)勢，對增厚的脂肪墊型跟痛癥有良好療效。

綜上分析，體外震波作為一種治療跟痛癥的有效方法，已取得臨床共識，其在改變跟骨脂肪墊厚度具有一定臨床療效，其作用原理與其生物學(xué)效應(yīng)相關(guān)，筆者從跟骨脂肪墊厚度變化與跟痛癥的聯(lián)系著手，從中醫(yī)藥外治法出發(fā)，協(xié)同沖擊波的局部治療作用，對治療跟骨脂肪墊炎型的跟痛癥取得良好的療效，同時具有無創(chuàng)、可操作，患者易接受等優(yōu)點。