1例紅細(xì)胞嚴(yán)重冷凝集標(biāo)本的處理對策與思考

鄧威，吳志丹

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

0 引言

血常規(guī)是臨床最常見的血液檢查項目之一，主要項目包括紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白濃度測定等，對于診斷人體各種疾病都有重要的參考意義。而標(biāo)本的狀態(tài)則直接決定了檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。而紅細(xì)胞冷凝集現(xiàn)象就是其中比較常見的一種，可對紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)造成錯誤影響[1]。冷性抗體在20℃以下作用最活躍，又稱為冷凝集素，主要為IgM，是完全抗體，IgA和IgG型少見，在低溫環(huán)境下容易被激活，與紅細(xì)胞表面的抗原結(jié)合從而引起紅細(xì)胞凝集甚至溶血[2]。而高效價的凝集素在一定條件下易被激活，引起紅細(xì)胞自身凝集甚至破壞，引起紅細(xì)胞分析相關(guān)參數(shù)的錯誤[3-4]。但這種冷凝集是可逆的，一般在37℃水浴鍋中孵育30分鐘或通過血漿置換術(shù)能夠使紅細(xì)胞解聚集，但當(dāng)冷凝集素效價過高時，通常需采取多種方式對標(biāo)本進(jìn)行處理，以獲得準(zhǔn)確的血細(xì)胞分析結(jié)果[5-6]。作者在日常工作中發(fā)現(xiàn)1例紅細(xì)胞嚴(yán)重冷凝集標(biāo)本并進(jìn)行了一些處理實驗，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，既往體健，因發(fā)現(xiàn)原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌6天，來院抗腫瘤治療。神志清，精神可，全身皮膚及黏膜正常，四肢正常，無胸悶氣急，無惡心嘔吐。

1.2 實驗室常規(guī)檢查結(jié)果

患者2020年11月20日入院，于2020年11月21日清晨采集肘部靜脈血2ML，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝送檢，標(biāo)本輕度顛倒混勻，管壁可見粗大沙粒樣血細(xì)胞凝集顆粒，靜置，肉眼觀無溶血無脂濁無乳糜，送檢2小時內(nèi)采用Sysmex XN9000全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢查(儀器所需所有耗材及試劑均為儀器原廠家，當(dāng)天質(zhì)控結(jié)果在控)，檢測結(jié)果如表1，結(jié)果顯示紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)與紅細(xì)胞比容(HCT)異常降低，紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白(Hb)定量結(jié)果嚴(yán)重不符，而平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)與平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)急劇升高，分別達(dá)到了875pg、7 500g/L。儀器細(xì)胞分類直方圖異常，如圖1，在紅細(xì)胞直方圖200fL附近存在小波峰。結(jié)果測定提示圖，如圖2。推片鏡檢提示紅細(xì)胞成大塊狀聚集，如圖3。其黃管采集血標(biāo)本檢測結(jié)果顯示肝功生化各項指標(biāo)基本正常，其中總膽紅素8.9umol/L、直接膽紅素3.5umol/L。

圖1 儀器紅細(xì)胞分類直方圖異常

圖2 儀器報警并未正確提示紅細(xì)胞及血紅蛋白測定異常

表1 樣本不同處理方法血細(xì)胞測定結(jié)果比較

圖3 油鏡下，未進(jìn)行任何處理時，紅細(xì)胞塊狀聚集

圖4 水浴60分鐘后 血細(xì)胞分類散點圖正常

圖5 油鏡下，水浴60分鐘后，紅細(xì)胞散在分布

2 處理方式及結(jié)果

2.1 37℃水浴法

將標(biāo)本放置于37℃水浴箱中分別孵育30min及60min后立即上機(jī)檢測，其中孵育30分鐘后各項結(jié)果輕度改變，但仍不符合患者臨床表現(xiàn)且紅細(xì)胞計數(shù)與血紅蛋白定量結(jié)果不對等，孵育60分鐘后檢測結(jié)果明顯改變并趨于臨床檢測結(jié)果生物參考范圍，血細(xì)胞分類散點圖如圖4，圖片鏡檢結(jié)果如圖5，血細(xì)胞分析結(jié)果如表1。

2.2 血漿置換法

將患者EDTA-K2抗凝血標(biāo)本使用實驗室低速離心機(jī)以3500r/min轉(zhuǎn)速離心5min后，合理正確取樣上層血漿，替換成等量新鮮生理鹽水，吹吸混勻，再離心，執(zhí)行同樣操作，反復(fù)洗滌3次后上機(jī)檢測，獲得結(jié)果，繼續(xù)洗滌2次，再次上機(jī)檢測，記錄結(jié)果，如表1，兩次結(jié)果均顯示血細(xì)胞分析異?；镜玫郊m正，且5次洗滌與3次洗滌結(jié)果相比，除紅細(xì)胞平均體積(MCV)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(RET%))外，其余參數(shù)輕度降低，降低幅度分別為 RBC：0.9%，Hb：4.0%，HCT：0.9%，MCH：2.8%，MCHC：3.3%，WBC：6.6%，PLT：3.0%。

3 討論

冷凝集素綜合征，原發(fā)病少見且原發(fā)性原因不明，繼發(fā)性多見于感染，如支原體肺炎、腫瘤、結(jié)締組織病和免疫缺陷型疾病等[2,7]，相關(guān)研究表明，這幾類患者血清中可能含有高效價的自身凝集素，從而使血液中紅細(xì)胞等有形成分發(fā)生聚集，進(jìn)而是血細(xì)胞分析結(jié)果異常。健康人體血清幾乎都有低滴度的冷凝集素存在，當(dāng)其效價＜1：16時對血細(xì)胞分析結(jié)果影響不明顯，當(dāng)其效價越高，影響越明顯[8]。

針對此例紅細(xì)胞冷凝集標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，冷凝集素對血細(xì)胞分析儀各項指標(biāo)的影響能通過37℃水浴箱孵育或血漿置換法得到基本糾正。但王秀芹，司元全[3]曾通過對27例強(qiáng)凝集冷凝集患者標(biāo)本的處理，分別比較了末梢血稀釋法，水浴法及血漿置換法的優(yōu)劣，認(rèn)為水浴法只對較弱的紅細(xì)胞凝集有效，而血漿置換法在實際操作中所涉及手工操作較多，容易導(dǎo)致白細(xì)胞及血小板的丟失，造成結(jié)果誤差，因此推薦末梢血1：7稀釋法測定。筆者也認(rèn)為血漿置換法操作繁瑣，對操作者基本實驗操作水平要求較高，實驗誤差難以控制，不易推廣，但在此病例中水浴結(jié)果與血漿置換法結(jié)果較為一致，結(jié)果均可接受，故筆者認(rèn)為在實際臨床實踐中可優(yōu)先考慮末梢血稀釋法和37℃水浴法，至于孵育時間長短，意見尚未統(tǒng)一，但多數(shù)在15-30min[9]，但也有例外情況，如本研究所示病例，孵育時間為60min，這可能與患者年齡、機(jī)體感染情況、腫瘤類型與進(jìn)展、冷凝集素的含量、紅細(xì)胞抗原分布、自身抗體含量等有關(guān)，目前仍需要進(jìn)一步探索。

綜上所述，紅細(xì)胞冷凝集現(xiàn)象可導(dǎo)致RBC、HCT、MCV、MCH、MCHC等產(chǎn)生錯誤結(jié)果，但對血紅蛋白定量(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)百分比(RET%)影響較小，這與三個指標(biāo)的測定方法有關(guān)。筆者建議可按照以下兩種方式相結(jié)合對疑似冷凝集標(biāo)本進(jìn)行判斷。(1)血細(xì)胞分析儀紅細(xì)胞直方圖明顯異?；虼嬖谘t蛋白測定相關(guān)報警提示，以Sysmex 9000N為例，報警信息常為紅細(xì)胞聚集(RBC Agglutination?)、乳糜血導(dǎo)致的對血紅蛋白的影響(Turbidity/HGB interf)、血紅蛋白異常(HGB Defect)等，如遇此類報警信息，應(yīng)警覺。(2)可利用規(guī)則：RBC(*1012/L)乘以30約等于Hb(g/L)、Hb(g/L)乘以0.3約等于HCT(%)，判斷血細(xì)胞分析結(jié)果出現(xiàn)RBC與HCT異常降低或MCH及MCHC 重度升高時，也應(yīng)警覺紅細(xì)胞冷凝集的出現(xiàn)。及時判斷，綜合采取合理有效的方式糾正紅細(xì)胞凝集帶來的異常結(jié)果。