鄭洋,盧麗君
(武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430000)
無創(chuàng)呼吸機是通過鼻罩或口鼻面罩連接患者的正壓通氣設備[1]。無創(chuàng)呼吸機不需要通過氣管插管建立人工氣道,具有無創(chuàng)的特點,患者接受度較高,從而廣泛運用于臨床。1989年Meduri等首次報道了使用無創(chuàng)呼吸機成功救治慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者。在30余年的發(fā)展,目前無創(chuàng)呼吸機廣泛運用于臨床慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的救治。大量的研究結果證實無創(chuàng)呼吸機在AECOPD伴有呼吸衰竭中能獲益[2]。但我們也觀察到對于部分患者在使用無創(chuàng)呼吸機后出現(xiàn)相關不良反應,其中呼吸機相關性腹脹是其中最為常見的不良反應之一。無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹不但影響患者生活質(zhì)量,同時由于腹腔壓力增高可影響胸腔壓力的增高,導致胸廓順應性下降、膈肌運動受限等因素而加重患者的呼吸困難,影響患者的治療。目前對于嚴重的腹脹西醫(yī)采取肛門排氣、胃腸減壓、口服促進胃腸道蠕動藥物等措施療效不盡滿意,同時多數(shù)患者難以耐受胃腸減壓,是故如何解決無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹是目前臨床急需解決的一個問題。我科在臨床實踐中采用中西醫(yī)結合方法治療無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹,療效顯著,現(xiàn)報道如下:
選取武漢市中醫(yī)醫(yī)院2019年1月至2020年6月住院的AECOPD患者使用無創(chuàng)呼吸機出現(xiàn)無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹患者共86例,隨機分為試驗組和對照組。其中治療組46人,男性患者38人,女性患者8人,年齡在54-80歲,平均(70.34±10.34)歲,病程在4-25年,平均(18.76±5.38)年;對照組40人,男性患者35人,女性患者5人,年齡在55-79歲,平均(69.59±11.08)歲,病程在5-25年,平均(17.33±5.52)年。兩組患者在性別、年齡、病程比較,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。
1.2.1 診斷標準
根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病全球倡議 2019版》[3]制定慢性阻塞性肺疾病(簡稱:慢阻肺,COPD)診斷標準,慢阻肺的診斷是綜合危險因素、臨床表現(xiàn)以及肺功能檢查提示不完全可逆性氣流受限進行診斷。
1.2.1.1 危險因素
①家族中有慢阻肺、支氣管哮喘病史;②長期吸煙或二手煙接觸史;③職業(yè)粉塵或化學物質(zhì)接觸史;④空氣污染;⑤有反復呼吸道感染史。
表1 兩組患者腹脹評分(分)及腹圍(cm)的比較()
表1 兩組患者腹脹評分(分)及腹圍(cm)的比較()
腹圍入組時 治療后 t值 P值 入組時 治療后 t值 P值治療組 7.13±1.29 3.17±1.55 14.942 <0.001 85.93±7.07 81.65±6.27 3.487 0.001對照組 7.05±1.36 4.15±1.39 10.916 <0.001 85.98±6.34 84.35±5.78 1.411 0.161 t值 0.280 3.077 0.028 2.076 P值 0.780 0.003 0.978 0.041組別 腹脹評分
1.2.1.2 臨床表現(xiàn)
①反復咳嗽咳痰伴呼吸困難;②伴或不伴有全身性癥狀如體質(zhì)下降、食欲減退、外周肌肉萎縮、抑郁、焦慮等;③具有肺氣腫體征:桶狀胸、肋間隙增寬、肺部叩診呈過清音、聽診呼氣相延長、呼吸音減低;④影像學可見慢性支氣管炎和(或)肺氣腫表現(xiàn)。
1.2.1.3 肺功能檢查
在吸入支氣管擴張劑(沙丁胺醇或異丙托溴銨)后FEV1/FVC<70%,即存在不完全可逆的氣流受限。
1.2.1.4 慢性阻塞性肺疾病急性加重
指的是患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀急性加重,超出了日常變異水平范圍,并且需要改變原來治療方案。
1.2.2 入組標準
①符合上述慢阻肺診斷標準;②為慢阻肺急性加重患者;③使用無創(chuàng)呼吸機后出現(xiàn)腹脹;④年齡在18-80歲之間;⑤取得患者同意并簽署知情同意書。
1.2.3 排除標準
①合并消化道出血者;②因胃腸道疾病(如機械性腸梗阻、胃-十二指腸潰瘍、功能性胃腸病)所致的腹脹者;③合并有心功能不全、嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤疾病者;④拒絕服用中藥者。
1.2.4 治療方案
對照組患者給予口服莫沙必利片(佳友制藥(蘇州)有限公司生產(chǎn),國藥準字J20140149,規(guī)格5mg/片×10片)5mg/次 口服三餐前半小時服用;治療組在對照組的基礎上給予口服中藥四磨湯加減治療,中藥組成:枳殼10g檳榔10g 沉香10g 烏藥10g;加減:痰濁壅盛者加:蘇子、白芥子、陳皮;痰熱者加:葶藶子、竹茹、黃芩。伴食積者,加萊菔子、山楂、神曲、雞內(nèi)金;伴肝氣郁滯者,加柴胡、郁金;脾虛者加白術、黨參、陳皮;胃陰虛者加生地、麥冬、玉竹;日一劑,水煎至400mL,分兩次溫服。兩組療程均為7天。
1.2.5 觀察指標
于入組時及治療7天后進行評估及收集以下指標:①患者腹脹評分(單位:分):由0-10分組成,0分為無腹脹,10分為最為嚴重的腹脹;②腹圍:由皮尺測量經(jīng)過肚臍的腹圍(單位:cm)。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析,計量資料以平均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1.1 兩組腹脹評分比較
兩組患者入組時腹脹評分比較,P值均>0.05,差異無統(tǒng)計學意義,兩組具有可比性。經(jīng)治療后,兩組腹脹評分與入組時比較,P值均<0.05,差異有統(tǒng)計學意義;同時治療組與對照組治療后腹脹評分比較,P值<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。具體見表1。
2.1.2 兩組腹圍比較
兩組患者入組時腹圍比較,P值均>0.05,差異無統(tǒng)計學意義,兩組具有可比性。治療組治療后腹圍與入組時比較,P值<0.05,差異有統(tǒng)計學意義,對照組治療后腹圍與入組時比較,P值>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。同時治療后治療組與對照組腹圍比較,P值<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。具體見表1。
兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺,COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病,同時隨著病程的進展,氣流受限呈進行性進展,是一種可以預防和治療的疾病[2]。目前無創(chuàng)呼吸機廣泛運用于慢阻肺患者的救治中,相關研究報道[3]無創(chuàng)呼吸機治療AECOPD能有效的改善患者的呼吸衰竭,降低AECOPD患者住院期間的氣管插管率,減低病死率,減少治療期間的并發(fā)癥和患者住院時間。隨著無創(chuàng)呼吸機的使用的普及,伴隨而來的不良反應亦成為臨床不可忽視的問題,其常見的不良反應包括:口咽部干燥、面罩/鼻罩壓迫部位的皮膚損傷、排痰障礙、無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹等。其中無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹發(fā)生率較高,有相關臨床報道[4-5]其發(fā)生率在20%-70%。其發(fā)生主要原因在于患者張口呼吸,吞咽肌不協(xié)調(diào),反復的吞氣動作以及上氣道內(nèi)壓力超過了賁門括約肌張力,導致氣體由食管進入胃腸道,導致腹脹的發(fā)生。而無創(chuàng)呼吸機腹脹發(fā)生后導致胃腸脹氣,不但增加患者的痛苦,同時由于腹腔壓力增高,導致膈肌活動受限,進一步加重患者呼吸功能障礙,加重患者呼吸衰竭,從而導致無創(chuàng)呼吸機治療失敗。
無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹根據(jù)臨床癥狀大致屬于中醫(yī)“痞滿”病范疇。在《諸病源候論.諸痞候》中論及“其病之候,但腹內(nèi)氣結脹滿,閉塞不同。”指出了痞滿病的主要臨床表現(xiàn)?!毒霸廊珪?痞滿》中更加明確指出“痞者,痞塞不開之謂;滿者,脹滿不行之謂”同時對痞滿提出了虛、實的辯證體系。本病的病位在胃,與肝、脾密切相關,其病機關鍵在于中焦氣機不利,脾胃升降失常,治療原則以調(diào)理脾胃升降,行氣導滯以達到除痞消滿。無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹其起因在于外界氣體由于無創(chuàng)呼吸機的因素不恰當?shù)倪M入了機體胃腸道,導致中焦氣體聚集,進一步影響了脾胃升降失調(diào),中焦氣機不利,從而引起腹部脹滿不適。此外慢阻肺患者本身肺脾腎三臟虛損,痰瘀互結為患,肺主氣,司呼吸,肺的升降失常,會影響全身氣機運行失常;同時肺與大腸相表里,肺氣不宣,會影響腑氣不降,是故慢阻肺患者在使用無創(chuàng)呼吸機時更加容易引起無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹。目前針對無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹西醫(yī)措施有限,多采用促胃腸動力藥,嚴重者進行胃腸減壓或肛門排氣等措施,療效有限,同時患者接受度不佳。近年來有相關文獻[6-9]報道采用中藥或中醫(yī)特色療法(如針刺、中藥熱奄包)等進行治療獲得滿意療效,顯示中醫(yī)、中藥在治療無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹方面具有巨大潛力。
四磨湯出至《癥因脈治·喘癥論》,由枳殼、檳榔、沉香、烏藥四位藥組成,是通治氣分的要藥。方中枳殼入脾、胃經(jīng),味辛、苦而溫,辛能行能散、苦能燥能降,具有理氣寬中、行滯消脹的作用,《本草綱目》指出枳殼的功效在于利腸胃,“大抵其功皆能利氣,氣下則痰喘止,氣行則痞脹消”。而現(xiàn)代藥理結果顯示枳殼具有胃腸道調(diào)節(jié)作用,能增加胃腸道運動節(jié)律[10]。檳榔苦、辛而溫,入胃與大腸經(jīng),能降氣、破積,《用藥心法》“檳榔,苦以破滯,辛以散邪,專破滯氣下行。”《藥性論》中指出檳榔能“宣利五臟六腑壅滯,破堅滿氣”,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)檳榔成分中檳榔堿能興奮M膽堿受體,增加胃腸道蠕動以及促進消化腺的分泌[11]。烏藥為辛溫走散之品,入肺、脾、腎經(jīng),具有順氣、開郁的功效,《玉楸藥解》中指出烏藥具有“破瘀泄?jié)M,止痛消脹。”沉香辛苦而溫,入脾、胃、腎經(jīng),能行氣止痛、溫中止嘔,《醫(yī)林纂要》中指出沉香“降逆氣,凡一切不調(diào)之氣皆能調(diào)之。”同時烏藥、沉香均入腎經(jīng),能納氣以平喘。四藥均為辛、溫之品,具有行氣破滯之功,同時四藥均入脾、胃經(jīng),可以調(diào)中焦脾胃氣機,導氣下行而達到通腑消脹之效。目前有較多相關研究[12-13]顯示采用四磨湯治療腹脹臨床療效顯著同時安全性良好。而無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹是由于無創(chuàng)呼吸機導致外界氣體進入胃腸從而引起中焦氣體積聚、阻礙氣機,采用四磨湯可以達到行氣通腑從而緩解腹脹的作用,此外四磨湯亦能理氣降逆,又能納氣平喘,對慢阻肺喘息氣促的癥狀亦可有所改善。
莫沙必利為促胃腸動力藥,可以通過選擇性與5-羥色胺受體結合,促進乙酰膽堿釋放,從而增加胃腸道蠕動,加快胃腸道內(nèi)容物排出,本研究中對照組單用莫沙必利治療慢阻肺急性加重無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹可以改善患者腹脹評分,取得一定的療效。但在治療組中聯(lián)合使用四磨湯加減治療后在腹脹評分以及腹圍的比較上,治療組均明顯優(yōu)于對照組,同時兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應,提示四磨湯聯(lián)合莫沙必利治療AECOPD患者無創(chuàng)呼吸機相關性腹脹的可獲得更好的臨床療效,同時臨床安全性良好,具有臨床運用價值,值得臨床推廣運用。