魏迎辰,楊玲玲
(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附醫(yī)院,安徽 合肥 230061)
肩關(guān)節(jié)周圍炎是好發(fā)于肩關(guān)節(jié)肌肉、滑囊、肌腱和關(guān)節(jié)囊等軟組織部位的慢性炎癥。按病程進(jìn)展可分為3期[1],第1期為急性期或疼痛期,病程1月內(nèi)。主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)痛,陰冷及夜間疼痛明顯;因疼痛刺激造成肩關(guān)節(jié)局部肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可受限,但仍有一定范圍的活動(dòng)度。
我科在治療肩周炎急性期時(shí)運(yùn)用針刀及溫和灸治療手段,治療安全,風(fēng)險(xiǎn)小,且治療費(fèi)用易于患者接受,臨床治療取得滿意療效。因此,2018年01月至2019年11月筆者采用針刀整體松解術(shù)聯(lián)合溫和灸治療90例肩周炎急性期患者,詳細(xì)觀察治療效果,初步探討其作用機(jī)制,現(xiàn)報(bào)告如下:
病例對(duì)象為2018年01月至2019年11月的90例肩周炎急性期患者,均來源于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨三科門診,隨機(jī)分為3組,聯(lián)合治療組30例,男14例,女16例,年齡 40~65 歲,平均年齡 (52.50±6.648)歲,病程 1~30 天,平均病程(19.70±2.879)天;針刀組30例,男15例,女15例,年齡 40~65歲,平均年齡 (52.37±7.025)歲,病程 1~30天,平均病程(19.80±2.592)天;溫和灸組30例,男16例,女14例,年齡 40~65歲,平均年齡 (52.00±6.883)歲,病程 1~30天,平均病程(19.70±2.562)天。3組性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。
表1 3組治療前一般資料比較()
表1 3組治療前一般資料比較()
組別 N 年齡(歲) 男/女 病程(天)聯(lián)合治療組 30 52.50±6.65 14/16 19.70±2.88針刀組 30 52.37±7.02 15/15 19.80±2.59溫和灸組 30 52.00±6.88 14/16 19.70±2.56
參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒發(fā)的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1)慢性勞損,外傷筋骨,氣血不足復(fù)感風(fēng)寒濕邪入侵所致;
(2)50歲左右易發(fā)病,女性發(fā)病率較高,右肩常見,多見于體力勞動(dòng)者,起病緩慢;
(3)肩關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)功能受限,夜間疼痛明顯,天氣驟變及勞累常可誘發(fā);
(4)肩部肌肉萎縮,肩關(guān)節(jié)周圍均有壓痛,尤其前、外、后疼痛明顯,外展功能明顯受限,可有扛肩典型現(xiàn)象;
(5)X線檢查常常無明顯異常,病程久者可見骨質(zhì)疏松影像學(xué)征象。
(1)年齡在40-65歲之間。
(2)肩周炎病程在1月內(nèi)。
(3)符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。
(4)排除其他肩周疾病或合并其他系統(tǒng)疾病的患者。
(5)未經(jīng)過手術(shù)干預(yù)及近期內(nèi)未服用過鎮(zhèn)痛藥物的患者。
(6)神志意識(shí)清晰,自愿參加且簽署知情同意書的患者。
(7)了解本研究意義,且有一定深度認(rèn)識(shí),依從性好,便于研究人員的觀察和評(píng)價(jià)。
(1)與肩周炎中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)不符的患者。
(2)合并嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病(心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等)以及精神病等的患者。女性處于懷孕及哺乳期。
(1)不能堅(jiān)持小針刀聯(lián)合溫和灸治療者。
(2)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重不良反應(yīng)者。
(3)病情惡化必須采取緊急處理措施者。
1.6.1 針刀組
運(yùn)用“C”字形4點(diǎn)定位針刀整體松解術(shù)治療。標(biāo)記4點(diǎn)如下:體表定位:喙突點(diǎn)-肱二頭肌短頭起點(diǎn);小結(jié)節(jié)點(diǎn)-肩胛下肌止點(diǎn);肱骨結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)-肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝的骨纖維管道部;肱骨大結(jié)節(jié)下面-小圓肌止點(diǎn)。操作:用0.5%碘伏消毒皮膚3次后,鋪無菌洞巾,標(biāo)記的4點(diǎn)運(yùn)用1%利多卡因行退出式局部浸潤(rùn)麻醉,每個(gè)治療點(diǎn)注射1mL。然后行針刀松解,進(jìn)針規(guī)程嚴(yán)格按照針刀進(jìn)針?biāo)牟椒?。出針刀后無菌紗塊壓迫止血3min,敷料覆蓋刀口,保持針眼干燥清潔。每隔1周治療1次,連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。
1.6.2 溫和灸組
①選擇舒適、充分暴露病位的體位;②操作:按照全國(guó)統(tǒng)編教材第6版《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》定位,取肩井、天宗、肩髃、肩髎、臂臑、臑會(huì)、手三里、少海、外關(guān)、列缺、養(yǎng)老、神門、阿是穴(以痛為腧)。每天取7穴,穴位部施溫和灸,以穴位部皮膚潮紅為度。1天1次治療,1周治療6次,連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。
1.6.3 針刀整體松解術(shù)聯(lián)合溫和灸組(聯(lián)合治療組)
釆用“C”字形針刀整體松解術(shù)配合溫和灸治療,針刀每隔7天治療1次,溫和灸每天治療1次,1周治療6次,連續(xù)聯(lián)合治療2周為1個(gè)療程。
治療前后分別釆集各組患者空腹靜脈血5mL,運(yùn)用ELISA法檢測(cè)血清PGE2、IL-1水平。
肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能量表,參照美國(guó)Michael Reese醫(yī)療中心的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能各按總分75分、總分25分計(jì)算,將功能及活動(dòng)度均按50%記入,最后統(tǒng)計(jì)總得分。于治療前、后分別測(cè)量一次。
根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床治愈:患者的肩部疼痛完全消失,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力恢復(fù)正常。顯效:患者的肩部疼痛顯著改善,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力顯著改善。有效:患者的肩部疼痛基本好轉(zhuǎn),肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力有所改善。無效:患者的臨床癥狀無改善。
有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%
釆用Excel建立數(shù)據(jù)庫管理研究數(shù)據(jù),用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,所有數(shù)據(jù)均釆用雙側(cè)統(tǒng)計(jì)的檢驗(yàn)方法,當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為所檢驗(yàn)差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等級(jí)資料采用 Ridit分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。計(jì)量資料釆用t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較釆用配對(duì)t檢驗(yàn);組間比較釆用兩樣本t檢驗(yàn),對(duì)計(jì)量資料各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)定的分值釆用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()法來表示。
見表1。
表2 3組治療前后血清PGE2水平比較()
表2 3組治療前后血清PGE2水平比較()
注:三組治療前組間比較,均P>0.05;與治療前比較,#P<0.05;三組治療后組間比較,均P<0.05。
組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合治療組 30 52.40±3.34 22.12±2.00#針刀組 30 52.11±2.92 30.79±1.85#溫和灸組 30 52.17±2.57 25.25±1.93#
見表2。
表3 3組治療前后血清IL-1水平比較()
表3 3組治療前后血清IL-1水平比較()
注:三組治療前組間比較,均P>0.05;與治療前比較,△P<0.05;三組治療后組間比較,均P<0.05。
組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合治療組 30 101.09±5.52 58.48±4.59△針刀組 30 101.05±4.27 79.20±4.00△溫和灸組 30 101.36±4.63 70.36±3.43△
表3 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能量表水平比較()
表3 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能量表水平比較()
注:三組治療前組間比較,均P>0.05;與治療前比較,○P<0.05;三組治療后組間比較,均P<0.05。
組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合治療組 30 30.47±4.24 86.07±5.52○針刀組 30 31.83±3.27 69.40±3.30○溫和灸組 30 31.47±3.94 79.90±3.52○
見表4。
表4 3組治療后臨床療效比較
針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為[4],肩周炎發(fā)病在于異常力學(xué)損傷局部后,局部形成粘連,瘢痕和攣縮,損傷的軟組織不會(huì)進(jìn)一步損傷,從而機(jī)體進(jìn)行修復(fù)。病程日久,因機(jī)體這種修復(fù)調(diào)節(jié)作用,肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊就長(zhǎng)期在異常的解剖位置活動(dòng),導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛粘連、瘢痕和攣縮,最終肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙,關(guān)節(jié)強(qiáng)直不可避免。針刀同時(shí)具備了“針”、“刀”的特點(diǎn),我們釆用“C”字形4點(diǎn)定位針刀整體松解術(shù),通過局部疏通剝離粘連組織,可顯著改善肩關(guān)節(jié)功能,對(duì)緩解疼痛也有明顯效果。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,艾灸主要是加強(qiáng)患者機(jī)體的免疫功能,調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌平衡,提高機(jī)體抗炎性滲出能力。肩周炎患者主要為無菌性炎癥,充血和水腫較為明顯,從而引起肌痙攣疼痛,而艾灸既可以解熱抗炎,又可以止痛,如唐氏等應(yīng)用Freund’s 完全佐劑致炎,觀察艾灸“腎俞”穴區(qū)對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的炎癥和免疫功能的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),灸治組大鼠的活動(dòng)、體重等情況好于致炎組,局部炎癥腫脹明顯好轉(zhuǎn),并能一定程度地減輕其遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng):多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。淋巴細(xì)胞功能測(cè)定表明,灸治組大鼠對(duì) Con A 與 IL-2 誘導(dǎo)的脾細(xì)胞增殖反應(yīng)明顯高于正常組和致炎組,表明了機(jī)體免疫應(yīng)答的增強(qiáng)和免疫能力的提高,從而提示,灸療具有較好的抗炎免疫作用[5]。
先后有學(xué)者研究表明:纖維化是肩周炎的發(fā)病機(jī)制,而炎癥細(xì)胞因子及炎癥是引起纖維化的根本原因。繼而引發(fā)疼痛和組織粘連,造成肩關(guān)節(jié)功能障礙[6]。IL-1是一種關(guān)鍵的多功能細(xì)胞因子。在關(guān)節(jié)組織中,是最經(jīng)典的炎癥調(diào)節(jié)劑,也是炎癥調(diào)節(jié)的始動(dòng)因素[7],其本身也是強(qiáng)力的致痛介質(zhì)。研究[8-11]發(fā)現(xiàn)在組織炎性反應(yīng)時(shí),前列腺素釋放明顯,影響疼痛的產(chǎn)生和發(fā)展。而致痛作用最為強(qiáng)烈的當(dāng)屬前列腺素E2(PGE2),其與無菌性炎性反應(yīng)的發(fā)生及疼痛息息相關(guān),因此抑制或者減少PGE2的生成可起到明顯的鎮(zhèn)痛作用。
本研究結(jié)果顯示:肩周炎急性期患者通過針刀整體松解、溫和灸治療可顯著降低血清IL-1、PGE2水平。聯(lián)合運(yùn)用針刀及溫和灸治療效果明顯優(yōu)于單一治療手段,而且能更大幅度降低肩周炎急性期患者的 IL-1、PGE2水平。另外溫和灸組治療后患者的 IL-1、PGE2水平顯著低于針刀組,可見溫和灸治療對(duì)于抑制炎癥細(xì)胞因子釋放優(yōu)于針刀治療。另一方面,從肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能量表的比較,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果要優(yōu)于單一治療,且溫和灸治療對(duì)改善肩關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)總體要優(yōu)于針刀治療。綜上所述,針刀整體松解術(shù)聯(lián)合溫和灸治療肩周炎急性期的作用機(jī)制可能與降低肩周炎急性期血清IL-1、PGE2水平,抑制炎癥介質(zhì)釋放及炎癥反應(yīng)有關(guān)。