足底內(nèi)側(cè)動脈淺支為蒂的游離足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手腕掌部深度軟組織缺損

吳 霄，鄧建林，徐健錕，伍翰笙，蔡誠鳳，王海文

各種外傷致手腕掌部軟組織缺損在臨床上比較常見,修復(fù)方法較多。但由于手腕掌側(cè)皮膚具有厚韌耐磨、移動性小等特點(diǎn),缺損時，可供選擇的質(zhì)地、外觀相接近的皮瓣不多。足內(nèi)側(cè)皮瓣因質(zhì)地優(yōu)良、供區(qū)隱蔽,同時具有手掌、腕側(cè)皮膚結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),故采用足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)手腕掌部皮膚缺損具有其它皮瓣不可比擬的優(yōu)勢。2017年11月～2019年5月,我科采用足底內(nèi)側(cè)動脈淺支為蒂的游離足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)4例手腕掌部深度軟組織缺損患者,效果良好,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組4例,均為男性,年齡15～32歲。撕脫傷2例,擠壓傷1例,電擊傷1例。3例傷后6個月手腕掌部瘢痕攣縮,行瘢痕切除；肌腱關(guān)節(jié)松解;1例擠壓傷后創(chuàng)面肌腱外露。皮膚軟組織缺損面積4.5 cm×3.5 cm～10.5 cm×4.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1受區(qū)處理 根據(jù)患者受區(qū)情況做不同處理：1例擠壓傷至手腕掌部深度軟組織缺損,急診徹底清創(chuàng);3例擇期行手腕掌部瘢痕增生攣縮松解，肌腱及關(guān)節(jié)外露。探查出受區(qū)可用的動、靜脈及神經(jīng)備用,創(chuàng)面止血。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì)及切取 ① 皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)手腕掌部軟組織缺損的部位、大小和特點(diǎn),以舟骨粗隆至第1跖骨頭內(nèi)側(cè)連線為軸心線,設(shè)計(jì)并切取足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣。皮瓣切取面積5.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×5.0 cm。② 皮瓣切?。汗﹨^(qū)采用腰硬聯(lián)合麻醉，受區(qū)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。先切開皮瓣上緣,在淺筋膜內(nèi)切取行走在足內(nèi)側(cè)皮瓣的大隱靜脈屬支,在靜脈周圍仔細(xì)尋找隱神經(jīng)分支切取備用,繼續(xù)向深層切取皮瓣,在深筋膜層向足底切至拇展肌上緣時,再切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣,從拇展肌淺面分離皮瓣,至第1跖骨下緣與拇展肌間仔細(xì)分離出足底內(nèi)側(cè)動脈淺支血管穿支,將淺支攜帶于皮瓣內(nèi)。切開皮瓣足底緣及外側(cè)緣,在深筋膜層次完成皮瓣切取,松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好,皮瓣移至手腕掌部軟組織缺損處。③ 皮瓣感覺及血液循環(huán)重建:足底內(nèi)側(cè)動脈淺支穿支動脈與腕部橈動脈掌淺支吻合,伴行靜脈及皮瓣淺靜脈與橈動脈伴行靜脈及皮下淺靜脈吻合,隱神經(jīng)分支或足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與正中神經(jīng)掌皮支近端縫合。④ 供區(qū)處理：供區(qū)取全厚皮片移植修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理抗感染、抗凝、抗痙攣治療?；颊呓^對臥床休息7 d,病房禁煙,室溫保持25 ℃?？緹舯?觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后第1 天開始由康復(fù)專科治療師于床邊行無熱量超短波、磁療、激光等非接觸式理療,以促進(jìn)腫脹消退,預(yù)防術(shù)區(qū)感染。術(shù)后2周拆線,介入壓力治療,以預(yù)防瘢痕增生及促進(jìn)皮瓣塑形?；颊咝g(shù)后定期隨訪,檢查腕部掌側(cè)皮瓣成活情況、皮瓣質(zhì)地與感覺、腕關(guān)節(jié)活動度以及肌力情況。

2結(jié)果

4例以足底內(nèi)側(cè)動脈淺支為蒂的游離足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣移植全部成活，移植后皮瓣的色澤、質(zhì)地、厚薄與手腕掌部皮膚匹配,外觀逼真,不需要二期行皮瓣修薄?；颊呔@得隨訪，時間6～12個月。皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為4～7 mm。供區(qū)全厚皮片移植成活良好。末次隨訪時，根據(jù)“中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)”[1]評定上肢功能,4例均為優(yōu)，患者對皮瓣外觀、關(guān)節(jié)活動度、肌力方面均滿意。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)在修復(fù)手腕掌部深度軟組織缺損時，足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣有足底內(nèi)側(cè)動脈淺支及其足底內(nèi)側(cè)皮支和足底內(nèi)側(cè)動脈深支的皮穿支分布,且分支間存在吻合,可以足底內(nèi)側(cè)動脈深支及皮穿支為血管蒂或以淺支及其足底內(nèi)側(cè)皮支為蒂。若以淺支為蒂，則血管蒂長度可增至4～5 cm,管徑1.1 mm±0.3 mm。皮瓣供區(qū)有深、淺兩套靜脈系統(tǒng)回流,深靜脈為足底內(nèi)側(cè)動脈淺支的伴行靜脈,淺靜脈為大隱靜脈屬支,深、淺靜脈之間存在交通支,確保了皮瓣可靠的靜脈回流。皮瓣神經(jīng)支配為隱神經(jīng)終支或足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支,與受區(qū)感覺神經(jīng)吻合,可恢復(fù)受區(qū)感覺。

圖1 患者,男,25歲,左手腕皮膚撕脫傷后瘢痕攣縮，皮膚深度軟組織缺損 A.左手腕掌側(cè)皮膚缺損8.0 cm×4.5 cm;B.設(shè)計(jì)右足底內(nèi)側(cè)動脈淺支為蒂的游離足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣，面積8.5 cm×5.0 cm;C、D.術(shù)中皮瓣切取、移植;E、F.術(shù)后6個月左手外觀及功能良好,左手可握實(shí)心拳；G.術(shù)后6個月右足部供區(qū)外觀良好

3.2 皮瓣修復(fù)的選擇手腕掌部因創(chuàng)傷或燒傷等原因而導(dǎo)致創(chuàng)面或瘢痕形成,瘢痕常引發(fā)屈曲攣縮畸形,影響手腕的功能及外觀。淺表皮膚軟組織缺損無深部組織外露或瘢痕攣縮較輕時,手術(shù)切除瘢痕后無深部組織外露的,采用單純的全厚皮片移植覆蓋缺損創(chuàng)面即可達(dá)到矯正或整復(fù)瘢痕攣縮畸形;有深部組織缺損如肌腱、血管、神經(jīng)外露時,則需要皮瓣修復(fù)，修復(fù)方法較多[2-4],應(yīng)用前臂及手背帶蒂皮瓣修復(fù)具有手術(shù)同一視野、操作方便等優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后供區(qū)留下瘢痕,影響美觀。腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)雖然供區(qū)隱蔽[5],但術(shù)后皮瓣顏色、感覺恢復(fù)不理想,而且需要二期行斷蒂手術(shù)。穿支皮瓣因不犧牲主干血管、對供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用。由于手腕掌部皮膚軟組織缺損修復(fù)既要考慮到皮膚質(zhì)地及外觀,同時也要考慮掌側(cè)的感覺恢復(fù),足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣具有與手部腕掌側(cè)皮膚質(zhì)地匹配、可重建感覺等優(yōu)勢。本組結(jié)果顯示，足底內(nèi)側(cè)動脈淺支為蒂的游離足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手腕掌部深度軟組織缺損,血供可靠,質(zhì)地優(yōu)良,供區(qū)不損傷源主干血管,是修復(fù)手腕掌部深度軟組織缺損的理想皮瓣[6]。

3.3 足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):① 足內(nèi)側(cè)皮膚靠近足底的部分組織結(jié)構(gòu)、色澤與手掌部皮膚質(zhì)地相似,近足背部皮膚與腕部皮膚相似,是修復(fù)手部掌側(cè)瘢痕攣縮的理想供區(qū)。② 足內(nèi)側(cè)皮瓣血供來源豐富,穿支血管位置恒定,其管徑與手部血管相近,含有可縫合的隱神經(jīng)支,可重建皮瓣感覺。③ 皮瓣供區(qū)隱蔽,且為足非負(fù)重區(qū),按穿支皮瓣的切取方式,不犧牲主干血管,對供區(qū)血供及功能影響小。缺點(diǎn):① 供區(qū)多不能直接閉合,需皮片移植覆蓋。② 對術(shù)者操作技術(shù)要求較高,需熟練掌握小血管吻合技術(shù)。③ 存在血管危象等并發(fā)癥引發(fā)皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。