兒童斷指再植的臨床效果

陳澤彬,樊志強,周秀梅,晁 瑞

斷指再植在兒童手外傷治療中最為復(fù)雜，兒童手指血管神經(jīng)細小，對再植術(shù)要求高[1-3]。宜賓市第二人民醫(yī)院手足顯微外科2014年2月～2019年2月行41例兒童斷指再植，取得較好效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組41例(49指)，男29例，女12例，年齡1～12 (3.2±0.8)歲。拇指6例，示指18例，中指13例，環(huán)指8例，小指4例。均為單側(cè)肢體手指完全離斷。致傷原因：砍傷5例，絞傷27例，切割傷2例，車禍傷1例，重物砸傷5例，鞭炮炸傷1例。傷后至手術(shù)時間2.5～13.0 h。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。① 表面清洗：無菌紗布蘸無菌洗手液擦洗患手及離斷指體表面污染物后沖洗創(chuàng)口。② 清創(chuàng)：先行離斷指體清創(chuàng)，清創(chuàng)完畢后患肢上臂上氣囊止血帶充氣止血。直視下切除斷面碎裂皮膚及明顯污染失活組織，無法確定組織活性的暫時予以保留，切開部分腱鞘，切除指淺屈肌腱，標記指深屈肌腱兩端備用。③ 骨處理與肌腱縫合：根據(jù)斷面骨及軟組織情況盡可能保留斷指關(guān)節(jié)部骨骺，對于掌指關(guān)節(jié)平面斷指，拇指可做掌指關(guān)節(jié)融合，盡量不做指間關(guān)節(jié)融合；而第2～5指不做掌指關(guān)節(jié)融合，采取非優(yōu)勢血管側(cè)指側(cè)方縱行切口、近節(jié)指骨中段截骨方式短縮指骨；對于指間關(guān)節(jié)處軟組織缺損多、靠短縮指骨體斷面軟組織仍不夠或者骨骺損傷嚴重者才行指間關(guān)節(jié)融合再植，指間關(guān)節(jié)融合時切忌伸直位融合，要根據(jù)再植后手指剩余長度呈對指對掌位融合。用? 0.8～1.0 mm克氏針固定指骨，對于骨內(nèi)固定存在旋轉(zhuǎn)者，宜行交叉內(nèi)固定。改良Kessler縫合法縫合指深屈肌腱，8字縫合法或水平褥式縫合法縫合指伸肌腱，肌腱縫合完畢后檢查確保屈肌腱不受腱鞘卡壓。④ 血管神經(jīng)吻合：手術(shù)顯微鏡下再次行斷面軟組織清創(chuàng)，切除挫傷神經(jīng)血管，將12 500 U普通肝素鈉溶于100 ml生理鹽水中沖洗血管管腔，顯微鑷取出血管內(nèi)血栓，確認血管斷端無拉脫并內(nèi)膜光滑。在12～20倍蔡司手術(shù)顯微鏡下用10-0～12-0無損傷線采用等距兩點定位縫合法行指固有動脈端端間斷全層外翻吻合，行指神經(jīng)外膜間斷吻接，尋找掌側(cè)皮下靜脈并盡可能多吻接掌側(cè)靜脈，最后吻合指背靜脈及縫合皮膚軟組織傷口。動靜脈吻合比例一般為1 ∶2，對于靜脈難以尋找的可1 ∶1吻合。末節(jié)斷指只吻合動脈，術(shù)后放血代替靜脈回流。對于血管缺損切忌強行拉攏縫合，應(yīng)取同側(cè)近腕掌側(cè)細小靜脈段(較缺損稍長)，倒置后采用等距兩點定位縫合法橋接吻接。一般血管縫合4～8針，神經(jīng)吻接至少3針。⑤ 在手指再植完成、縫合皮膚時追加患肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(起術(shù)后鎮(zhèn)痛作用)。

1.3 術(shù)后處理臥床，患手毛巾包裹并用60 W燈泡距離30～40 cm照射保暖，保持室溫在25 ℃左右，禁止使用空調(diào)制冷模式，禁止室內(nèi)吸煙。給予抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，每間隔2 h觀察斷指血運。對于只用1枚克氏針內(nèi)固定指骨的患兒，術(shù)后3～4周拔除克氏針；對于有交叉內(nèi)固定指骨的患兒，術(shù)后2周拔除貫穿指骨髓腔的克氏針，4周后拔除斜行克氏針。拔出內(nèi)固定后即開始行患手功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)時間1.0～7.5 h。術(shù)中血運重建均良好，5指只吻合動脈者術(shù)后即刻放血治療。術(shù)后10指發(fā)生血循環(huán)危象，其中動脈危象3指，采用吻合口周圍注射罌粟堿+利多卡因解痙，同時擠壓斷指斷面近遠端后手指成活；靜脈危象7指，拆除卡壓縫合線后3指成活，2指末節(jié)離斷手指經(jīng)放血處理后成活，2指保近節(jié)指間關(guān)節(jié)再植指壞死，行殘端修整縫合。39例(47指)再植指成活患兒獲得隨訪，時間3～12個月。末次隨訪時根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定手指功能[4]：優(yōu)24指，良15指，可5指，差3指。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 兒童斷指再植手術(shù)技巧① 術(shù)中采用貫穿指骨髓腔內(nèi)固定法固定指骨，能有效防止術(shù)后患兒伸屈手指牽拉血管引起動脈痙攣，穩(wěn)定的血管床利于血管愈合，術(shù)后2～4周拔除內(nèi)固定克氏針，對骨的生長發(fā)育及關(guān)節(jié)活動度影響不大。② 在動脈吻合前先松止血帶，見到近心端動脈斷端噴射性出血后再使用止血帶阻斷血流吻合動脈。動脈吻合通暢后松止血帶，根據(jù)遠端靜脈回血尋找靜脈[5]。此方法優(yōu)點是既減少離斷指體缺血時間，又能迅速找到靜脈斷端的位置，精準吻合，縮短手術(shù)時間。③ 因再植指體清創(chuàng)短縮后，再植斷面手指大小不匹配，且術(shù)后患指腫脹會加大上述不匹配，導(dǎo)致斷面皮膚環(huán)形卡壓而出現(xiàn)血循環(huán)危象，因靜脈管腔壓閉所需壓力較動脈低，血管危象以靜脈危象為多[6]。對于斷面環(huán)形卡壓的情況，可在再植斷面近遠端兩側(cè)不同位置皮膚做長約0.5 cm縱行切口，切開皮膚及皮下組織，完全松解環(huán)形卡壓的組織，切口不予以縫合。

3.2 兒童斷指再植術(shù)后注意事項① 術(shù)后護理：對于術(shù)后不配合臥床患兒，我們主張由家屬懷抱患兒，并保持患兒頭高腳低30°左右體位，患肢用毛巾包裹后、三角巾懸吊前臂放于患兒懷里保暖，盡量保持手指向上，避免患手下垂影響靜脈回流。② 術(shù)后血管危象的處理：對于動脈危象的斷指，將罌粟堿粉針劑30 mg溶于2 ml 2%鹽酸利多卡因注射液中，用1 ml注射器針頭行斷指動脈吻合口周圍注射，注射后交替擠壓再植手指斷面近遠端。此方法中利多卡因注射液止痛，罌粟堿解除血管痙攣，而交替擠壓按摩手指其近端血管內(nèi)血流的沖擊力及遠端血管內(nèi)殘余血量會使閉塞血管復(fù)通。本組術(shù)后發(fā)生動脈危象3指采用此法后手指成活。對于靜脈危象斷指，可采用放血療法，末節(jié)指腹距離動脈吻合口最遠處皮膚做半粒米大小切口，沿手指縱軸V形切除真皮層，見切口針尖樣滲血即可。間隔1 h用生理鹽水100 ml+普通肝素鈉12 500 U溶液少量沖洗放血口，以代替靜脈回流。若放血口血液凝固，則用溶有普通肝素鈉的生理鹽水棉簽擦除血凝塊，待其繼續(xù)滲血。根據(jù)指體長度，一般放血3～7 d、手指顏色泛紅后再植指體成活[7]，即可停止放血。本組2指靜脈危象經(jīng)放血處理成活。

綜上所述，兒童手指離斷經(jīng)積極再植后成活率較高，手指功能恢復(fù)良好。

圖1 患兒，女，9歲，右手環(huán)指遠節(jié)完全離斷，行保指間關(guān)節(jié)再植 A.術(shù)前環(huán)指完全離斷外觀；B.術(shù)后1周停止放血后外觀，環(huán)指成活；C.術(shù)后2周環(huán)指成活外觀 圖2 患兒，女，9歲，右手拇指完全離斷，行關(guān)節(jié)融合再植 A.術(shù)前X線片，顯示拇指于掌指關(guān)節(jié)處完全離斷；B.術(shù)后10 d外觀，拇指成活；C.術(shù)后13 d X線片，顯示拇指掌指關(guān)節(jié)融合；D.術(shù)后4個月外觀，顯示拇指屈曲功能較正常略差；E.術(shù)后5個月外觀，顯示拇指屈伸功能滿意 圖3 患兒，女，1歲，左手中指遠節(jié)完全離斷，行保關(guān)節(jié)再植 A.術(shù)前外觀，顯示環(huán)指末節(jié)完全離斷；B.術(shù)中通血后外觀，環(huán)指再植指體飽滿；C.術(shù)后8 d X線片，顯示骨折面對位好；D.術(shù)后1年外觀，顯示環(huán)指屈曲功能滿意 圖4 患兒，男，1歲，左手中、環(huán)、小指遠節(jié)完全離斷，中指及小指行末節(jié)指間關(guān)節(jié)融合、環(huán)指保末節(jié)指間關(guān)節(jié)再植 A.術(shù)前外觀，中、環(huán)、小指離斷；B.術(shù)中再植后外觀，再植指體飽滿紅潤；C.術(shù)后3周外觀，再植手指成活；D.術(shù)后1年外觀，顯示左手傷指屈伸功能滿意