兩種截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的近期療效比較

胡秀年,廖發(fā)科,劉 輝,邱漢民,陳日江

膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎常導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形、僵硬，大大降低了患者生活質(zhì)量，部分患者最終行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，給家庭、社會(huì)造成了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近年來，隨著保膝手術(shù)的普遍開展，腓骨截骨、內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨逐漸增多，越來越多膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者推遲甚至避免行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。2015年1月～2017年12月，我院骨科采用腓骨截骨和內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨治療40例膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主；② 術(shù)前負(fù)重位X線片顯示患肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎；③ 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常,術(shù)前脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA)<90°；④ 外側(cè)軟骨和半月板功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 髕股關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性、血液病關(guān)節(jié)炎等；② 多間室病變的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎；③ 外翻畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎；④ 嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；⑤ 屈曲畸形≥15°；⑥ 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。共納入40例(42膝)，按截骨方式不同將患者分為腓骨截骨組(18例20膝)與脛骨截骨組(22例22膝)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，見表 1～4。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，下肢抬高驅(qū)血后上止血帶。① 腓骨截骨組：經(jīng)比目魚與腓骨長短肌間隙進(jìn)入，骨膜下剝離后顯露腓骨，注意保護(hù)腓淺、腓深神經(jīng)，鈍性分離顯露腓骨，于腓骨頭下6 cm處用線鋸截除長1.5～2.0 cm的腓骨，修整斷端，骨蠟封閉，止血后逐層縫合切口，不放置引流管，下肢彈力繃帶加壓包扎。② 脛骨截骨組：從鵝足前緣做長約8 cm朝后上方的切口。切開皮膚、皮下、筋膜，顯露鵝足止點(diǎn)，截骨時(shí)指向腓骨頭打入1枚克氏針(內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)針位置距離關(guān)節(jié)面至少3 cm，合頁位置距離關(guān)節(jié)面至少1.5 cm)。C臂機(jī)正、側(cè)位透視觀察克氏針方向，待克氏針位置滿意后，在同一高度距第1枚克氏針1～2 cm處平行打入第2枚克氏針，使用擺鋸在2枚克氏針下方進(jìn)行橫斷面截骨，沿與第1截骨面約110°的方向用較窄的鋸片進(jìn)行前方冠狀面截骨。注意保留對(duì)側(cè)合頁。第1個(gè)截骨平面先后用骨刀、撐開器維持截骨間隙，C臂機(jī)正、側(cè)位透視確認(rèn)截骨角度至目標(biāo)角度、后傾角滿意后，于脛骨前內(nèi)側(cè)插入Tomofix鋼板(大博醫(yī)療科技股份有限公司)，旋入螺釘固定。透視確認(rèn)內(nèi)固定位置及力線滿意后沖洗切口，徹底止血，植入異體骨，切口置引流管，縫合后無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理麻醉作用消失后立即行下肢肌肉鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成。脛骨截骨組術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后若無疼痛等不適，腓骨截骨組可扶助行器下地；脛骨截骨組4周后下地，患肢可部分負(fù)重5～20 kg。術(shù)后8周左右攝X 線片復(fù)查骨愈合情況，依據(jù)愈合情況逐漸過渡至完全負(fù)重。

1.4觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 記錄術(shù)后并發(fā)癥。② 術(shù)后1周及1、3、6、24個(gè)月采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛情況。③ 術(shù)后1、3、6、24個(gè)月采用HSS評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。④ 術(shù)后24個(gè)月攝負(fù)重位全長X線片測(cè)量患膝MPTA。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間24～28個(gè)月。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染，脛骨截骨組1例脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合；腓骨截骨組1例腓深神經(jīng)牽拉傷，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物及針灸等處理，術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù)。① VAS評(píng)分：術(shù)后1周脛骨截骨組高于腓骨截骨組(P<0.05)，術(shù)后1、3、6、24個(gè)月兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。② HSS評(píng)分：術(shù)后1、3、6、24個(gè)月兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。③ MPTA：術(shù)后24個(gè)月脛骨截骨組優(yōu)于腓骨截骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較[分，

表3 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較[分，

表4 兩組手術(shù)前后MPTA比較

兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 脛骨高位截骨優(yōu)、缺點(diǎn)內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨的目的是糾正肢體力線，并將肢體負(fù)重從退化的內(nèi)側(cè)室轉(zhuǎn)移到未受影響的外側(cè)室。與傳統(tǒng)的外側(cè)封閉楔形截骨相比，內(nèi)側(cè)開放楔形截骨有如下優(yōu)點(diǎn)：① 內(nèi)側(cè)開口由于可以在術(shù)中透視下通過器械逐步撐開，在冠狀面和矢狀面上有更高的精度和實(shí)現(xiàn)可預(yù)測(cè)校正的能力，可以根據(jù)需要糾正角度，以實(shí)現(xiàn)精確矯正。② 避免了近端脛腓關(guān)節(jié)斷裂和近端腓骨截骨，從而幾乎消除了腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③ 如果未來需要，理論上保留了骨量，更容易轉(zhuǎn)換為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。選擇合適的患者是脛骨高位截骨成功的關(guān)鍵，理想的患者特征包括年齡<60歲，正常體重，良好運(yùn)動(dòng)范圍，穩(wěn)定關(guān)節(jié)以及孤立的內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎[2]。脛骨高位截骨缺點(diǎn)包括過度矯正、矯正不足、脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨折、近端碎片不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)攣縮、感染、骨筋膜室綜合征、截骨處不愈合或延遲愈合、深靜脈血栓形成、神經(jīng)血管損傷和固定失效。因此，良好的術(shù)前設(shè)計(jì)、仔細(xì)的術(shù)中操作可以避免大多數(shù)并發(fā)癥。 Schr?ter et al[3]發(fā)現(xiàn)，雙平面截骨治療嚴(yán)重膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎亦可取得良好的效果。但需避免截骨造成對(duì)側(cè)合頁骨折，在進(jìn)行內(nèi)側(cè)開口楔形脛骨截骨時(shí)，應(yīng)進(jìn)行充分的前后皮質(zhì)截骨(其終點(diǎn)在腓骨頭水平)[4]。為了降低對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨折的風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)矯正的喪失，Han et al[5]提出了脛骨高位截骨“安全區(qū)”概念，即截骨時(shí)方向指向腓骨尖至腓骨頭圓周線之間。本研究中，脛骨截骨組只有1例出現(xiàn)切口脂肪液化，其余患者未發(fā)生骨折、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3.2 腓骨截骨理論基礎(chǔ)2014年張英澤教授首次提出了“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降” 理論。該理論首先應(yīng)用于膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的致病機(jī)制研究，提出骨質(zhì)疏松是始動(dòng)因素，骨小梁變薄、數(shù)量減少以及應(yīng)力的傳遞與分散減弱使內(nèi)側(cè)間室發(fā)生微骨折，而外側(cè)平臺(tái)有腓骨支撐，導(dǎo)致平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)沉降速率不一致，為治療早期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎提供了一種可行的治療方式[6]。莫詒向 等[7]采用三維有限元方法分析腓骨截骨對(duì)脛骨平臺(tái)造成的生物力學(xué)改變，認(rèn)為經(jīng)手術(shù)去除腓骨的支撐后，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的應(yīng)力值變化情況不一致，內(nèi)部的應(yīng)力降低，中部的不變，外部的增大。而外側(cè)脛骨平臺(tái)的應(yīng)力值均增加，且其內(nèi)部的應(yīng)力值最大。腓骨截骨有助于減小脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)的應(yīng)力，從而達(dá)到緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛及活動(dòng)不便的癥狀。此外腓骨截骨術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、功能評(píng)分明顯改善，有效緩解疾病進(jìn)程。

3.3 腓骨截骨優(yōu)、缺點(diǎn)腓骨截骨有如下優(yōu)點(diǎn):① 和脛骨高位截骨相比，手術(shù)相對(duì)簡單、創(chuàng)傷小，切口并發(fā)癥低。② 住院時(shí)間短，由于不需要內(nèi)固定物，價(jià)格相對(duì)低。③ 手術(shù)恢復(fù)快。但腓骨截骨也有缺點(diǎn)：① 腓骨截骨時(shí)容易牽拉損傷腓深神經(jīng)。② 若截骨距離不足，容易再產(chǎn)生骨橋連接。③ 有損傷深部血管、骨筋膜室綜合征、血栓等可能。本研究中，術(shù)后1周VAS評(píng)分脛骨截骨組高于腓骨截骨組，這是由于腓骨截骨手術(shù)時(shí)間短，操作相對(duì)簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，而脛骨高位截骨創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后康復(fù)慢。但隨著時(shí)間推移，術(shù)后1、3、6、24個(gè)月兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然腓骨截骨組患者力線矯正不如脛骨截骨組，但患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，提示除了力線外還有其他因素影響著治療效果。腓骨截骨術(shù)后外側(cè)收縮肌力下降導(dǎo)致關(guān)節(jié)合力矩再平衡，關(guān)節(jié)接觸位置改變、關(guān)節(jié)接觸力下降可能是腓骨截骨緩解疼痛的原因。

圖1 患者，女，61歲，雙膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行雙側(cè)腓骨截骨治療 A、B.術(shù)前雙膝X線片, 顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；C、D.術(shù)后3 d雙膝X線片, 顯示截骨位置合適；E、F.術(shù)后12個(gè)月雙下肢全長X線片，顯示力線無明顯改變，骨關(guān)節(jié)炎無進(jìn)一步發(fā)展，截骨端無骨痂形成；G.術(shù)后24個(gè)月雙下肢全長X線片，顯示力線無明顯改變，骨關(guān)節(jié)炎無進(jìn)一步發(fā)展，截骨端無骨痂形成 圖2 患者，男，66歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行右腓骨截骨治療 A.術(shù)前X線片, 顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后1個(gè)月X線片, 顯示截骨位置合適；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示右膝骨關(guān)節(jié)炎未進(jìn)一步發(fā)展，截骨端無骨痂形成；D.術(shù)后24個(gè)月X線片，顯示右膝骨關(guān)節(jié)炎未進(jìn)一步發(fā)展，截骨端無骨痂形成 圖3 患者，女，57歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行左腓骨截骨治療 A.術(shù)前X線片, 顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；B.術(shù)后3 d X線片，顯示截骨位置合適；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示力線無明顯改變，骨關(guān)節(jié)炎無進(jìn)一步發(fā)展，截骨端無骨痂形成；D、E.術(shù)后24個(gè)月左膝正、側(cè)位及左下肢全長X線片，顯示下肢力線可，骨關(guān)節(jié)炎未進(jìn)一步進(jìn)展，斷端無骨痂形成

圖4 患者，女，54歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行右脛骨高位截骨治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；B.術(shù)后第1天X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，力線矯正滿意；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，力線矯正滿意；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，力線矯正滿意，骨關(guān)節(jié)炎未進(jìn)一步發(fā)展；E.術(shù)后24個(gè)月下肢全長X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，力線矯正滿意，骨關(guān)節(jié)炎未進(jìn)一步發(fā)展 圖5 患者，男，62歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行左脛骨高位截骨治療 A、B.術(shù)前X線片,顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；C、D.術(shù)后第1天X線片，顯示力線滿意，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定位置良好；F．術(shù)后24個(gè)月左下肢全長X線片，顯示內(nèi)固定位置滿意，力線良好，骨關(guān)節(jié)炎未進(jìn)一步發(fā)展 圖6 患者，女，51歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行左脛骨高位截骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；B.術(shù)后1 d X線片，顯示內(nèi)固定位置可，力線矯正滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示截骨位置良好，力線未進(jìn)一步發(fā)生改變；D．術(shù)后25個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定已去除，力線維持良好，骨關(guān)節(jié)炎未進(jìn)一步發(fā)展