脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎

賈科江，關(guān)津京，宋志勇，周 衛(wèi)，陳炳燦，姜會枝，楊朝壘，田朝奇

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人中較常見的疾病，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，嚴(yán)重者不能正常行走，極大降低了患者生活質(zhì)量[1]。早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可通過藥物、理療等非手術(shù)治療緩解疼痛，但對于重度骨關(guān)節(jié)炎而言，絕大多數(shù)需行手術(shù)治療。對于內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)方法及療效不一[2]。2017年1月～2019年1月，我科采用脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療22例膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組22例，男10例，女12例，年齡45～72(53±5)歲。患者膝關(guān)節(jié)均疼痛多年，影響正常生活，患肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，下肢力線內(nèi)移。術(shù)前在雙下肢全長X線片中測量術(shù)中需矯正的角度(從股骨頭中心至脛骨平臺外側(cè)62%位點劃線，此線與脛骨軸線平行線的夾角)[3]。對于有腰部疼痛的患者加行腰椎正、側(cè)位X線及MRI檢查，排除因腰椎間盤突出或腰椎管狹窄引起的下肢放射痛。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉?；颊咂脚P位。于膝關(guān)節(jié)前側(cè)取常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，清理增生炎性滑膜組織，探查外側(cè)間室軟骨基本正常,前、后交叉韌帶張力良好，內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷明顯,給予損傷半月板成形，修整退變軟骨或取出游離體，關(guān)節(jié)軟骨微骨折治療。關(guān)節(jié)內(nèi)病變處理完畢后取出鏡頭，在距膝關(guān)節(jié)線2 cm處向遠(yuǎn)端做一約6 cm直切口，沿切口切開縫匠肌筋膜并經(jīng)骨和骨膜復(fù)合結(jié)構(gòu)平滑牽開，向后牽開股薄肌和半腱肌，屈膝40°，向后剝離骨膜，用拉鉤將髕韌帶拉開。透視下在距關(guān)節(jié)線約3.5 cm處斜向腓骨頭方向打入1枚導(dǎo)針，在合適的角度打入第2枚導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向使用薄擺鋸片截骨，不切斷外側(cè)皮質(zhì)，保留外側(cè)1 cm皮質(zhì)，使用2.5 mm鉆頭在外側(cè)皮質(zhì)鉆3～4個孔，做有限骨折處理，用鋒利的骨鑿去除多余的松質(zhì)骨。椎板撐開器小心撐開截骨面至術(shù)前測量的需矯正角度，穩(wěn)定后用T形解剖鎖定板及鎖釘固定，測量下肢力線良好后植入定制楔形同種異體骨塊。C臂機(jī)透視確認(rèn)位置良好后，大量生理鹽水沖洗，逐層縫合切口并包扎。

1.3 術(shù)后處理麻醉作用消失后即可鼓勵患者開始股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習(xí)，2周內(nèi)即可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常屈伸活動范圍，術(shù)后6周扶拐行走，術(shù)后8周棄拐完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

患者均獲得1年隨訪。切口均一期愈合，術(shù)后8周脛骨截骨處基本愈合。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度較術(shù)前改善明顯，下肢力線得到矯正，膝關(guān)節(jié)活動度改善，屈曲95°～135°(115°±25°)，伸直0°～10°(5°±5°)。術(shù)后半年及1年均采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評價療效：術(shù)后半年優(yōu)19例，良2例，可1例，優(yōu)良率21/22；術(shù)后1年優(yōu)18例，良2例，可2例，優(yōu)良率20/22。

典型病例見圖1～4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，對患者日常生活帶來極大痛苦及不便，為了緩解疼痛，大多數(shù)患者需行手術(shù)治療。正常膝關(guān)節(jié)中內(nèi)側(cè)間室壓力占60%～65%，其余部分由外側(cè)間室支撐，因此膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中絕大部分首先出現(xiàn)內(nèi)側(cè)間室病變。內(nèi)側(cè)間室病變致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，會使下肢力線進(jìn)一步向脛骨平臺內(nèi)側(cè)偏移，進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨退變及塌陷，加重膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。根據(jù)生物學(xué)原理，通過手術(shù)改變下肢力線，使其通過膝關(guān)節(jié)外側(cè)，則可能使內(nèi)側(cè)間室壓力減輕，延緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，減輕患者疼痛。常見手術(shù)方法有膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)、單髁置換術(shù)[4]、腓骨近段截骨術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

圖1 患者，女，51歲，左膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，采用脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝力線偏脛骨平臺內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)間隙狹窄；B.術(shù)后1周X線片，顯示力線糾正良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示截骨處骨折愈合良好 圖2 患者，男，46歲，左膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，采用脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝力線偏脛骨平臺內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)間隙狹窄；B.術(shù)后1周X線片，顯示力線糾正良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示截骨處骨折愈合良好

圖3 患者，女，62歲，右膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，采用脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝內(nèi)側(cè)間隙狹窄；B.術(shù)后1周X線片，顯示鋼板固定牢固；C.術(shù)后1年X線片，顯示截骨處骨折愈合良好 圖4 患者，男，72歲，右膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，采用脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝內(nèi)側(cè)間隙狹窄；B.術(shù)后1周X線片，顯示鋼板固定牢固；C.術(shù)后1年X線片，顯示截骨處骨折愈合良好

膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)手術(shù)簡單，切口小，術(shù)后恢復(fù)快，患者心理接受程度高，但此術(shù)式不能改變下肢力線，手術(shù)效果有限。單髁置換術(shù)適用于內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷而外側(cè)間室基本正常的患者，但手術(shù)技術(shù)要求較高，并且目前無國產(chǎn)單髁假體，患者花費較大，且假體使用壽命欠佳[5]，不便于為患者所接受。腓骨近段截骨術(shù)根據(jù)膝關(guān)節(jié)不均勻沉降原理衍生[6]而來，旨在延緩膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，但遠(yuǎn)期隨訪效果較差。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，主要適用于晚期膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)外側(cè)間室均有軟骨破壞的患者。脛骨高位截骨術(shù)分為外側(cè)閉合截骨術(shù)及內(nèi)側(cè)開放截骨術(shù), 其中脛骨外側(cè)閉合截骨術(shù)比較傳統(tǒng)，手術(shù)比較復(fù)雜，對于術(shù)者手術(shù)技巧及水平要求較高，并且需多次截骨，術(shù)中需腓骨截骨或破壞上脛腓聯(lián)合，且術(shù)后易發(fā)生腓總神經(jīng)損傷、下肢短縮、髕骨下移等不良并發(fā)癥[7]?，F(xiàn)臨床中多采用脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)。本研究采取脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，術(shù)式簡單，切口小，無需行腓骨截骨，能有效避免腓總神經(jīng)損傷，且術(shù)中截骨角度易于測量，避免矯正角度不良。術(shù)中植入定制楔形同種異體骨塊，可明顯增加截骨處愈合速度，術(shù)后8周截骨處基本愈合，可早期下床功能鍛煉,減少相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)合膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)，能有效清除關(guān)節(jié)腔中炎性組織及增生滑膜，修整破裂半月板，取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)破損軟骨及游離體，對于部分軟骨損傷可行微骨折治療，可明顯減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度較術(shù)前改善明顯，下肢力線得到矯正，膝關(guān)節(jié)活動度改善。

綜上所述，采用脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)下清理術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎取得了良好的臨床效果，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)癥狀，是一種簡單、安全的手術(shù)方法。