全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎

歐德陽(yáng),區(qū)國(guó)集,黃朝榮,陳友明

膝骨性關(guān)節(jié)炎影響中老年膝關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1]，主要癥狀為膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限；影像學(xué)上見(jiàn)骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)內(nèi)或外翻畸形；病理學(xué)上表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨慢性損傷、變性、骨贅增生形成。年齡越大，發(fā)病率越高。治療方法主要為早、中期非手術(shù)治療及晚期手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要以緩解癥狀為主，延緩該病進(jìn)展。當(dāng)病程進(jìn)展到晚期時(shí)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)就成為最終選擇[2]。本研究分析2017年1月～2019年12月我科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)治療30例晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎老年患者資料，觀察TKA的臨床療效及安全性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料診斷標(biāo)準(zhǔn)：入選病例均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》。本組30例(33膝)，男3例，女27例，年齡60～81(70.00±5.86)歲。左側(cè)12膝，右側(cè)21膝?；颊咝g(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面不同程度硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善以下各項(xiàng)檢查：三大常規(guī)(血常規(guī)及大、小便常規(guī))，凝血常規(guī)，急診生化，紅細(xì)胞沉降率，C-反應(yīng)蛋白；肺功能測(cè)定，心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，心臟彩超，雙下肢血管B超，膝關(guān)節(jié)X線，雙下肢X線或CT力線重建，膝關(guān)節(jié)CT+三維重建，骨密度測(cè)定，等。如合并基礎(chǔ)疾病，還需行對(duì)應(yīng)術(shù)前檢查，必要時(shí)請(qǐng)多科室協(xié)同會(huì)診，評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及制定個(gè)體化診治策略。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外翻狀態(tài)及股骨、脛骨髓腔內(nèi)徑、膝關(guān)節(jié)增生骨贅及骨密度等情況，精準(zhǔn)制定個(gè)體化的手術(shù)方案，準(zhǔn)備合適的假體類(lèi)型。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)患者根據(jù)身體綜合耐受情況行同期或分期置換。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，采用膝正中皮膚切口+內(nèi)側(cè)髕旁入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，外翻髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)，切除髕骨前脂肪墊，并進(jìn)行電灼去神經(jīng)化處理，松解脛骨內(nèi)側(cè)邊緣關(guān)節(jié)囊及內(nèi)、外側(cè)副韌帶，咬除關(guān)節(jié)周?chē)錾琴?，切除前交叉韌帶及半月板，充分暴露脛骨平臺(tái)。根據(jù)模具依次截骨，選擇合適的后穩(wěn)定型(PS)假體，予骨水泥固定假體，置入襯墊。止血，放置引流管，屈曲位縫合切口，加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)行預(yù)防感染、深靜脈血栓、褥瘡及鎮(zhèn)痛等治療?；枷ド赃^(guò)伸位制動(dòng)。術(shù)后第2天拔除引流管。術(shù)后第1天開(kāi)始囑患者逐漸加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等快速康復(fù)功能訓(xùn)練。術(shù)后第2天可床上患膝被動(dòng)屈曲鍛煉。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后1周在助行器輔助下下床活動(dòng)。術(shù)后2周進(jìn)行上下樓練習(xí)。定期檢查膝關(guān)節(jié)功能及假體情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)根據(jù)術(shù)后復(fù)查的膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片評(píng)價(jià)假體狀態(tài)，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。比較手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈曲度、疼痛VAS評(píng)分及HSS評(píng)分。采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月?；颊咴谢A(chǔ)疾病均未加重。

2.1 手術(shù)情況患者順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～240(161.36±45.23)min。切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染、血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片未見(jiàn)假體松動(dòng)或移位等跡象。

2.2 療效評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈曲度由術(shù)前70°～90°(81.36°±4.92°)提高至100°～110°(105.15°±4.35°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);VAS評(píng)分由術(shù)前5～8(6.52±0.82)分下降至1～3(1.60±0.48)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);HSS評(píng)分由術(shù)前52～66(58.12±3.28)分上升至66～92(82.79±6.30)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)16膝，良14膝，可3膝，優(yōu)良率30/33。

2.3 典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 TKA治療膝骨性關(guān)節(jié)炎膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明。當(dāng)關(guān)節(jié)炎進(jìn)展到晚期，TKA就成為最后治療手段。手術(shù)的目的是緩解疼痛癥狀、糾正關(guān)節(jié)畸形、改善活動(dòng)功能。為確保治療效果，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指針：① 難以忍受的膝關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)障礙；② 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為晚期關(guān)節(jié)炎；③ 嚴(yán)格、規(guī)范的非手術(shù)治療6個(gè)月療效欠佳。需要提醒的是，膝骨性關(guān)節(jié)炎各期都應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范的基礎(chǔ)治療和藥物治療[3]。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈曲度由術(shù)前70°～90°(81.36°±4.92°)提高至100°～110°(105.15°±4.35°)，VAS評(píng)分由術(shù)前5～8(6.52±0.82)分下降至1～3(1.60±0.48)分，HSS評(píng)分由術(shù)前52～66(58.12±3.28)分上升至66～92(82.79±6.30)分，3項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明關(guān)節(jié)置換治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效良好。

3.2 手術(shù)體會(huì)① 臨床上常用的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路分為切口入路及關(guān)節(jié)囊入路，每種入路都有其自身的優(yōu)點(diǎn)及局限性，術(shù)者應(yīng)按照患膝關(guān)節(jié)畸形的類(lèi)型，選擇個(gè)體化的手術(shù)入路。本研究均采用膝正中皮膚切口+內(nèi)側(cè)髕旁入路。皮膚正中切口入路的優(yōu)勢(shì)在于切口易愈合，不與關(guān)節(jié)囊直接相通，即使術(shù)后皮膚感染或不愈合，亦可形成一道屏障，為補(bǔ)救性治療贏得時(shí)間，降低關(guān)節(jié)感染概率。關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)髕旁入路的優(yōu)勢(shì)在于能提供良好的術(shù)野暴露，脛骨及股骨并發(fā)癥少，手術(shù)難度低，縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)本研究而言，該入路組合特別適合老年患者的特殊生理要求。② 皮膚切口的長(zhǎng)度一般在12～15 cm。隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高及假體的不斷改良，切口長(zhǎng)度可逐漸縮短。③ 術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織應(yīng)充分松解，咬除關(guān)節(jié)周?chē)錾琴榌4]，重建膝周軟組織力學(xué)平衡，重構(gòu)關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定性。④ 對(duì)于先截脛骨還是股骨一直有爭(zhēng)論，各有優(yōu)缺點(diǎn)。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)術(shù)者技術(shù)的熟練程度及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)而定。本研究采用先截股骨，便于術(shù)中脛骨充分暴露,方便操作,利于縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血，與王金良 等[5]的研究結(jié)果一致。脛骨近端截骨量以“換多厚、切多厚”為原則，一般8～10 mm，注意保持3°～5°后傾角。⑤ PS型假體不需要保留后交叉韌帶，術(shù)野顯露更好，方便操作，切除后交叉韌帶后更容易糾正屈曲畸形，有利于增加墊片與假體的形合度，減少磨損，延長(zhǎng)假體使用壽命。本研究中均采用PS型假體。假體選擇寧小勿大，寧松勿緊[6]。⑥ 對(duì)髕骨周?chē)みM(jìn)行電灼去神經(jīng)化，可減輕術(shù)后膝前疼痛，增強(qiáng)臨床效果。⑦ 術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持低血壓，減少出血，便于手術(shù)操作，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。⑧ 從切開(kāi)、清理、截骨、安裝假體到縫合，都爭(zhēng)取做到每個(gè)手術(shù)步驟完全標(biāo)準(zhǔn)化，細(xì)節(jié)精準(zhǔn)化。

圖1 患者，女，73歲，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，采用TKA治療 A.術(shù)前雙膝X線片,顯示雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙消失;B.術(shù)后雙膝X線片，顯示假體位置良好，關(guān)節(jié)畸形糾正，間隙恢復(fù) 圖2 患者，女，74歲，左膝骨性關(guān)節(jié)炎，采用TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好，關(guān)節(jié)畸形糾正，間隙恢復(fù) 圖3 患者，女，62歲，右膝骨性關(guān)節(jié)炎，采用TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體位置良好，關(guān)節(jié)畸形糾正，間隙恢復(fù)；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)或下沉；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)或下沉；E.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)或下沉

3.3 注意事項(xiàng)① 本研究病例均為老年患者，多數(shù)合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)前應(yīng)做好相應(yīng)檢查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)可開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作模式，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防止原發(fā)疾病加重。本研究通過(guò)多學(xué)科協(xié)作模式，未發(fā)現(xiàn)一例原發(fā)疾病加重情況。② 合理重構(gòu)力線及重建力平衡，充分松解周?chē)浗M織[7]，咬除骨贅，合理截骨及安放假體，以防術(shù)后發(fā)生脫位。本研究患者根據(jù)測(cè)試情況調(diào)整假體置入角度，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，無(wú)一例發(fā)生脫位。③ 術(shù)后應(yīng)常規(guī)行預(yù)防感染、深靜脈血栓、褥瘡及鎮(zhèn)痛等治療，并指導(dǎo)患者術(shù)后盡快進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期檢查膝關(guān)節(jié)功能及假體情況。

綜上所述，TKA治療晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，術(shù)后可較好地改善膝關(guān)節(jié)功能及緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。但本研究隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效仍需觀察。