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    兩種切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效比較

    2021-06-24 01:43:36姚志宏周全勝錢偉宏諸麗華朱躍明李青忠
    臨床骨科雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:髖臼線片假體

    姚志宏,周全勝,錢偉宏,諸麗華,朱躍明,李青忠

    老年股骨頸骨折治療不當(dāng)極易發(fā)生股骨頭壞死等并發(fā)癥,臨床上最常用的治療方法是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2017年1月~2019年4月,我科采用后路小切口和后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療120例老年股骨頸骨折患者,本研究比較兩種切口方式的療效,報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料本研究120例,按手術(shù)切口不同分為A組(采用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療)和B組(采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療),各60例。① A組:男23例,女37例,年齡65~89(71.35±7.94)歲;右側(cè)29例,左側(cè)31例;骨折Garden分型:Ⅲ型23例,Ⅳ型37例;傷后至手術(shù)時間 1~7(3.56±1.94)d。② B組:男25例,女35例,年齡67~94(73.14±8.35)歲;右側(cè)27例,左側(cè)33例;骨折Garden分型:Ⅲ型26例,Ⅳ型34例;傷后至手術(shù)時間1~7(3.14±2.13)d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 治療方法腰麻下手術(shù)?;颊呓?cè)臥位,固定骨盆軀干與水平面呈90°角。① A組:以大轉(zhuǎn)子頂點向髂后上嵴中心方向做稍斜向下后側(cè)切口,長 3~9 cm(見圖1),切開皮膚及皮下組織,鈍性分離牽開臀大肌,于大轉(zhuǎn)子頂點及梨狀窩處切開小部分聯(lián)合肌腱止點(<0.5 cm),牽開臀小肌與梨狀肌間隙,暴露股骨頸外側(cè)面、骨折線、股骨頭及髖臼緣。擺鋸頭部置于股骨頸基底部,鋸片緊貼股骨大轉(zhuǎn)子,以向下30°、向前15°截除股骨頸殘端,保留小轉(zhuǎn)子上1.0~1.5 cm,取出截斷股骨頸及股骨頭。使用專用髖臼銼定位器定位并于原切口遠側(cè)3~5 cm做長約1.5 cm的小切口,將髖臼銼組合軸桿插入髖臼,在軟組織保護通道下保持髖臼銼外展45°、前傾20°的狀態(tài)下逐號磨銼髖臼,選擇相應(yīng)大小的臼杯假體并打入,必要時加用1~2枚螺釘固定于髖臼后上方。再將患肢膝部向近端推,用牽引鉤將股骨近端抬高并充分暴露,矩形開口器開口,髓腔銼直視下擴髓。股骨近端擴髓銼打入深度達大轉(zhuǎn)子頂端下2 cm處,期間可以手指觸摸小轉(zhuǎn)子側(cè)股骨頸殘端,確定打入深度及有無開裂。擴髓至匹配尺寸后,先于臼杯內(nèi)打入髖臼內(nèi)襯,再將股骨柄假體打入已擴髓的髓腔,將股骨頭試膜放入內(nèi)襯中,在助手配合下將股骨柄錐部從后方嵌入股骨頭試模內(nèi),檢查患肢長度和穩(wěn)定性,選擇合適頸長的股骨頭假體更換試模并從膝關(guān)節(jié)處向近端叩緊,確保結(jié)合牢固性。沖洗,縫合后側(cè)關(guān)節(jié)囊,放置引流,逐層閉合切口,綿墊腹帶加壓包扎。高齡患者可僅行股骨頭置換術(shù),省略髖臼的處理,根據(jù)股骨頭大小選擇合適假體。②B組:與A組相同的切口定位方法,切口長6~18 cm,切斷外旋肌群止點,完全暴露股骨頸及髖臼,直視下完成髖臼及股骨假體的置入,其余同A組。

    圖1 A組切口外觀 A.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小切口;B.股骨頭置換術(shù)小切口

    1.3觀察指標(biāo)及療效評價① 切口長度,手術(shù)時間,術(shù)中出血量,術(shù)后引流量,術(shù)后1 d疼痛VAS評分,術(shù)后下地時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。② 術(shù)后6個月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評價療效。

    2 結(jié)果

    患者均獲得隨訪,時間6~13(8.23±3.91)個月。

    2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較見表1。切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后1 d VAS評分及下地時間A組均優(yōu)于B組(P<0.01)。手術(shù)時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

    2.2 兩組術(shù)后6個月Harris評分比較A組 69~98(93.75±9.53)分,B組68~98(95.97±9.13)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.30,P=0.195)。

    2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較A組未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥;B組發(fā)生靜脈血栓2例、關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例,并發(fā)癥發(fā)生率為5%;并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.4 兩組典型病例見圖2~13。

    3 討論

    老年股骨頸骨折患者因移位明顯,股骨頭壞死風(fēng)險較大,故建議一期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。微創(chuàng)后路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為經(jīng)梨狀肌和臀小肌的間隙入路,無需切斷髖部外旋肌群,具有后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路的所有優(yōu)點,能保留髖關(guān)節(jié)周圍所有肌肉功能,且出血更少[2]。后路小切口主要根據(jù)微創(chuàng)后路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改良而來,同樣經(jīng)梨狀肌和臀小肌的間隙入路,不同的是切開小部分聯(lián)合肌腱止點(<0.5 cm),切開部分關(guān)節(jié)囊,使暴露更充分,對假體放置更簡單。本研究切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地時間、術(shù)后1 d VAS評分A組均優(yōu)于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),術(shù)后6個月Harris評分、手術(shù)時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折不但與后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有相同的治療效果,而且具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后早期恢復(fù)快等優(yōu)點。本研究A組未發(fā)生下肢深靜脈血栓或關(guān)節(jié)不穩(wěn),主要因其無需切斷肌肉,人工關(guān)節(jié)更穩(wěn)定,術(shù)后疼痛改善明顯,下地時間短利于早期活動,可有效降低靜脈血栓發(fā)生率。

    圖2 患者,男,80歲,左股骨頸骨折,Garden分型Ⅲ型,采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動 圖3 患者,女,82歲,左股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動 圖4 患者,女,79歲,左股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動 圖5 患者,女,70歲,左股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動 圖6 患者,男,68歲,右股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動 圖7 患者,男,71歲,左股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動 圖8 患者,女,85歲,左股骨頸骨折,Garden分型Ⅲ型,采用后路小切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動 圖9 患者,男,88歲,右股骨頸骨折,Garden分型Ⅲ型,采用后路小切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動

    圖10 患者,女,89歲,右股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用后路小切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動 圖11 患者,女,69歲,右股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用后路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動 圖12 患者,女,71歲,左股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用后路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動 圖13 患者,男,65歲,右股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用后路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示假體位置滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示假體無松動

    后路小切口注意事項:① 與后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折切口小、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、患者術(shù)后早期功能恢復(fù)快,且具有與后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相同的療效,故更適合耐受性較差的老年股骨頸骨折患者,但不適合股骨近端畸形、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、關(guān)節(jié)僵硬等復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)置換[3-4]。② 術(shù)中需要通過觸摸確定小轉(zhuǎn)子截骨高度和股骨柄打入深度等,醫(yī)師需要有后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的經(jīng)驗。③ 肥胖患者采用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換由于暴露困難,切口過深,將導(dǎo)致假體安裝較為困難;如果無法完成手術(shù)時可使用熟悉的入路,將切口延長,利用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口進行暴露,繼續(xù)完成手術(shù)。

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